Приложение 1. Заявление на выделение материально-технических средств

Приложение 1
к постановлениюадминистрации Нижневартовского района
от 14 февраля 2014 г. N 236

"Приложение 1
к Положению
о порядке оказания мер
социальной поддержки коренным
малочисленным народам Севера,
проживающим в Нижневартовском районе

                               В Комиссию по расходованию и распределению

                          денежных средств и материальных ценностей лицам

                           из числа коренных малочисленных народов Севера

                              в Нижневартовском районе от гражданина (ки)

                                               __________________________

                                                          (ФИО)

                                                     национальность

                                                паспорт серии _____ номер

                                                        кем и когда выдан

                                       проживающего (ей) по адресу:______

                                         ________________________________

                                        тел. ____________________________

                                Заявление

              на выделение материально-технических средств

     Прошу поставить меня, ______________________________________________

                                                (ФИО)

в очередь на получение следующих материально-технических средств:

(наименование технических средств)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

а) справка с места жительства о составе семьи;

б) копия идентификационного номера налогоплательщика;

в)   копия    страхового   свидетельства   государственного   пенсионного

страхования;

г) копия паспорта с отметкой о регистрации по месту жительства;

д) копии трудовой книжки (при наличии);

е) копии  документов  о  предоставлении  участка территории традиционного

природопользования  либо  выписка  из  Реестра  физических  лиц,  ведущих

традиционный образ жизни и традиционное природопользование (при наличии).

     Непредоставление в  указанный  срок данных документов будет являться

основанием  для   отказа   исключения  меня  из  списка  получателей  мер

социальной поддержки.

     В случае  изменения  обстоятельств,  влияющих  на предоставление мер

социальной поддержки  или  социальной  помощи,  обязуюсь в течение 5 дней

уведомить об  этом отдел по делам малочисленных народов Севера управления

по вопросам социальной сферы администрации района.

"___" ___________ 20___ год