Приложение N 1. Заявление о постановке на учет ребенка в образовательные организации, реализующие основную образовательную программу дошкольного образования

Приложение N 1

к административному регламенту предоставления

муниципальной услуги "Прием заявлений,

постановка на учет и зачисление детей в

образовательные организации, реализующие

основную образовательную программу

дошкольного образования (детские сады)"

Приоритетные учреждения: 1. ____________________________ 2. ____________________________ 3. ____________________________ Желаемый год поступления в ДОО ________________________

В Управление образования Администрации города Югорска от _____________________________ ______________________________ (ФИО заявителя) Документ удостоверяющий личность заявителя_________________________________ _______________________________ _______________________________ Почтовый адрес:______________________________ _______________________________ Телефон______________________________ Адрес электронной почты:______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о постановке на учет ребенка в образовательные организации, реализующие основную образовательную программу дошкольного образования (детские сады)
(форма заявления является примерной)

Данные о ребёнке

ФИО ребенка* __________________________________________________________________

Дата и место рождения ребенка* __________________________________________________

Серия и номер свидетельства о рождении ребёнка*

____________________________________________________________________ ____________

Орган, выдавший свидетельство о рождении ребенка*

____________________________________________________________________ ______________

Адрес места жительства ребенка

Населённый пункт* ______________________________________________________________

Улица, номер дома, номер квартиры* __________________________________________________

Данные о родителях (законных представителях ребенка)

ФИО матери* ______________________________________________________________

Адрес места жительства ____________________________________________________________

Место работы, должность, телефон ___________________________________________________

ФИО отца * ______________________________________________________________

Адрес места жительства ____________________________________________________________

Место работы, должность, телефон ___________________________________________________

Электронный адрес ____________________________________________(при наличии)

Имею право на внеочередное, первоочередное получение направления* _____________________________________________________________

Копия документа подтверждающего наличие льготы* (сканированный образ документа)

____________________________________________________________________ _____________

Направленность группы __________________________________

Режим пребывания в группе __________________________________

	Потребность в выдаче Сертификата на право финансового обеспечения места в организации, осуществляющей образовательную деятельность по реализации образовательных программ дошкольного образования* (отметить в квадрате).
	Согласие на обработку персональных данных*(отметить в квадрате).

Я, _______________________________________________________________________ даю согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных моего ребенка в целях обеспечения мне возможности подачи документов в электронном виде. Настоящее согласие выдано без ограничения срока его действия. Под обработкой персональных данных я понимаю сбор, систематизацию, накопление, хранение (в открытой информационной-телекоммуникационной сети "Интернет"), уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение и любые другие действия (операции) с персональными данными. Под персональными данными я понимаю любую информацию, относящуюся ко мне и моему ребенку, как к субъекту персональных данных, в том числе фамилию, имя, отчество, год, месяц, дату и место рождения, адрес и другую информацию.

В случае изменения мною указанного способа информирования либо указанных данных, обязуюсь своевременно предоставить изменившуюся информацию в Управление образования администрации города Югорска.

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

	нарочно в МФЦ
	нарочно в Управлении образования
	посредством почтовой связи
	на адрес электронной почты
	посредством Единого или регионального портала

"______"_________________г. _______________________ (_______________)

                                             (подпись)           (расшифровка подписи)

(поля, отмеченные * - обязательны для заполнения)

"______"_________________г. дата приема заявления

____________________________ подпись должностного лица, принявшего заявление

_____________________________ расшифровка подписи должностного лица принявшего заявление