Приложение 1. Заявка Претендента на участие в конкурсном отборе

Приложение 1
к положению о порядке и критериях
конкурсного отбора учащихся общеобразовательных
организаций города Когалыма, выдвигаемых на
получение гранта Администрации города Когалыма в номинации
"Лучший ученик общеобразовательной школы"

Конкурс на получение гранта Администрации города Когалыма
в номинации "Лучший ученик общеобразовательной школы"

Регистрационный номер ________________

Дата регистрации заявки ________________

Заявка Претендента на участие в конкурсном отборе

Сведения о Претенденте

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Дата и место рождения ____________________________________________________

Место учебы (полное наименование общеобразовательной организации в соответствии с его уставом) ________________________________________________

____________________________________________________________________ _____

Класс (с указанием литеры, профиля) ________________________________________

Почтовый адрес общеобразовательной организации ____________________________

____________________________________________________________________ ______

Контактный телефон (в общеобразовательной организации) ______________________

Контактный телефон Претендента (домашний) _________________________________

Сведения о Заявителе (органе управления, выдвигающем Претендента)

Наименование Заявителя (в соответствии с уставом общеобразовательной организации)

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ____

Ф.И.О. руководителя, должность ___________________________________________

____________________________________________________________________ ____

Контактный телефон __________________

Подпись руководителя Заявителя ________________ / ________________________/

М. П.

Дата подачи заявки _____________________