Приложение 2. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением администрации г. Когалыма от 26 октября 2015 г. N 3157 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Зачисление детей в образовательные организации,
реализующие основную образовательную
программу дошкольного образования (детские сады)"
(с изменениями от 26 октября 2015 г.)

Заведующему ДОО "___________________"

______________________________________________

Ф.И.О. заведующего

от _____________________________________________

ФИО заявителя (полностью)

конт. тел. _______________________________________

Место регистрации:

город __________________________________________

улица __________________________________________

дом ____________________________________________

квартира ________________________________________

Место проживания:

Город __________________________________________

улица ___________________________________________

дом _____________________________________________

квартира ________________________________________

Заявление

Прошу зачислить моего ребенка (сына, дочь, опекаемого) (подчеркнуть)

________________________________________ в возрастную группу с __ до __ лет

Фамилия, имя, отчество (полностью), дата и место рождения

на основании направления для зачисления N __, выданного Управлением образования _______

                                                                                                    (дата)

С уставом дошкольной образовательной организации, лицензией на право ведения образовательной деятельности, основной и дополнительными образовательными программами дошкольного образования, реализуемыми дошкольной образовательной организацией, ознакомлен (а)

_______________

     подпись

На обработку персональных данных: своей фамилии, имени, отчества, адреса места жительства, а также фамилии, имени, отчества, даты рождения и адреса места жительства, данных свидетельства о рождении моего несовершеннолетнего ребенка (в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152 "О персональных данных") согласен (согласна)

_________________

      подпись

К заявлению прилагаю следующие документы (отметить нужное):

копия свидетельства о рождении ребенка;

копия заключения территориальной психолого-медико-педагогической комиссии

копия медицинского заключения формы 026/у

копия справки медико-социальной экспертизы об установлении инвалидности ребёнку

копию документа, подтверждающего полномочия законного представителя ребенка (при наличии)

другие документы (предоставляются по усмотрению заявителя, указать):

___________________ _______________________ ______________

подпись заявителя        расшифровка подписи          дата