Приложение 1. Заявление

Приложение 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление субсидий целях возмещения
недополученных доходов организациям, предоставляющим
населению муниципального образования жилищно-коммунальные услуги"

(с изменениями от 19 августа 2014 г.)

Главе администрации Нижневартовского района

__________________________________

(ФИО)

от _______________________________

(ФИО заявителя, наименование юридического лица,

__________________________________

индивидуального предпринимателя)

ИНН _____________________________

адрес: ____________________________

(почтовый и юридический)

__________________________________

Заявление

Прошу предоставить субсидию в целях возмещения недополученных доходов

______________________________________________________________,

(наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)

предоставляющему населению жилищно-коммунальные услуги по

____________________________________________________________________

указать вид услуги (водоснабжения, водоотведения, теплоснабжения, децентрализованного электроснабжения, вывоза и утилизации твердых бытовых отходов, вывоза жидких бытовых отходов, услуг по содержанию и ремонту жилищного фонда (в том числе общежития)

по тарифам, не обеспечивающим возмещение издержек.

К заявке прилагаются следующие документы:

1.

2.

и т.д.

____________ ____________________

       (дата)              (подпись заявителя)