Приложение

Приложение

к постановлению администрации г. Югорска

от 28 мая 2014 г. N 2277

Приложение 5

к Порядку

Главе администрации

города Югорска

___________________________________________

(наименование заявителя)

Заявление
о предоставлении финансовой поддержки

Прошу оказать финансовую поддержку в форме Субсидии в целях возмещения затрат, связанных с (указывается направление расходов, пункта Программы)______________________

____________________________________________________________________ ________

Сумма фактических затрат

____________________________________________________________________ ________

Сведения о субъекте малого/ среднего предпринимательства
1.1 Полное наименование организации в соответствии с учредительными документами, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя:___________________________________________ 1.2. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):________________________ 1.3. Код причины постановки на учет (КПП): ____________________________________ 1.4. Дата государственной регистрации: "_____" ____________________ года
Адрес субъекта малого/ среднего предпринимательства:
2.1. Юридический:	2.2. Фактическое место осуществления деятельности:
Населенный пункт _________________________________ улица ______________________________ N дома ____________, N к. _________ е-mail______________________________________ Контактный телефон	Населенный пункт _______________________ улица ______________________ N дома ___________, N к. _____
3. Банковские реквизиты Банк _______________________________________________________________________________ БИК __________________________________________________ ИНН/КПП ______________________/_______________________ р/с__________________________________ кор/с ________________________________ (л/с) _________________________________
4. Основные виды экономической деятельности (в соответствии с кодами ОКВЭД):
________________________________________________________________________________ 5. Вид налогообложения
6. Средняя численность работников на дату обращения, человек
7. Среднемесячная заработная плата на дату обращения, рублей
8. Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость за предшествующий год, тыс. рублей
9. Сумма поступления налоговых платежей в бюджет города Югорска на последнюю отчетную дату, тыс. рублей
10. Балансовая стоимость активов (остаточная стоимость основных средств и нематериальных активов) на последнюю отчетную дату, тыс. рублей
11. Дополнительные рабочие места, предполагаемые к созданию, единиц
12. Перечень прилагаемых к заявлению документов:
13.  Настоящим даю согласие на обработку персональных данных и включение информации, как получателя поддержки, в базу данных. Подтверждаю деятельность и имеющуюся регистрацию на территории города Югорска. Задолженности по уплате обязательных платежей в бюджеты всех уровней и государственные внебюджетные фонды не имеется. Стадия реорганизации, ликвидации или банкротства не осуществляется. Достоверность представленной информации подтверждаю. С условиями предоставления Субсидии согласен. __________________ (подпись)

Согласен на предоставление в период оказания поддержки и в течение одного года после её окончания следующих документов:

копии бухгалтерского баланса и налоговых деклараций по применяемым специальным режимам налогообложения (для применяющих такие режимы);

копии форм федерального статистического наблюдения, предоставляемых в органы статистики. Указанное требование не распространяется на поддержку, направленную на подготовку, переподготовку и повышение квалификации кадров.

_____________________________                             ______________/______________________/

      (должность руководителя)                                   (подпись)      (расшифров ка подписи)

МП

Дата ________________

Результат рассмотрения заявления прошу выдать (направить)

лично

посредством почтовой связи

Отметка о принятии:

Дата ________________

Принято документов__________ шт.,

в количестве__________ листов,

________________                   __________/_____________/

     (должность)                     (подпись, расшифровка подписи)