Приложение 1. Заявление

Приложение 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

по присвоению адресов объектам адресации,

изменению, аннулированию адресов

(с изменениями от 12 декабря 2014 г.)

Примерная форма заявления

В департамент муниципальной

собственности и градостроительства

администрации города Югорска

от ________________________________

_______________________________

(ФИО заявителя физического лица/ юридические

лица оформляют заявление на своем фирменном бланке)

Почтовый адрес:______________________________

Телефон ______________________________

Адрес электронной почты:______________________________

Заявление

Прошу присвоить, изменить, аннулировать адрес объекту адресации (нужное подчеркнуть)

__________________________________________________________________

                          (наименование объекта адресации)

__________________________________________________________________

Расположенному:

__________________________________________________________________

                      (местоположение объекта адресации)

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

	- нарочно в МФЦ
	- нарочно в __________ (уполномоченном органе)
	- посредством почтовой связи

Приложение:

1._________________________________________________________________

2._________________________________________________________________

3._________________________________________________________________

Дата, подпись (для физических лиц и индивидуальных предпринимателей)

Должность, подпись, печать (для юридических лиц)