Приложение 5. Предписание об устранении выявленных нарушений по результатам муниципального контроля за обеспечением сохранности автомобильных дорог местного значения

Приложение 5
к Административному регламенту исполнения
муниципальной функции по осуществлению
муниципального контроля за обеспечением
сохранности автомобильных дорог местного значения
в границах городского округа города Когалыма

_________________________________________________________________________ ___________________

                      (наименование органа муниципального контроля)

ПРЕДПИСАНИЕ
об устранении выявленных нарушений по результатам муниципального
контроля за обеспечением сохранности автомобильных дорог местного значения

N_______

____ __________ 20_____ г.

В порядке осуществления муниципального контроля за обеспечением сохранности автомобильных дорог местного значения в границах городского округа города Когалыма и на основании Акта проверки органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя от ___ _________ 20___ г. N ______ мною, _______________________________________________________________________

                                                           (Ф.И.О., должность)

Проведена проверка: _________________________________________________________________________ ___________________

По адресу: _________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ ___________________

Деятельность на данном объекте осуществляет ___________________________________________

_________________________________________________________________________ ___________________

(Ф.И.О. руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

В результате проверки выявлены следующие нарушения:

_________________________________________________________________________ ___________________

_________________________________________________________________________ ___________________

_________________________________________________________________________ ___________________

Руководствуясь

_________________________________________________________________________ ___________________

                                       (указать нормативный документ)

ПРЕДПИСЫВАЮ:

N п/п	Содержание предписания	Срок исполнения	Основания для вынесения предписания

Информацию об исполнении предписания с приложением документов, подтверждающих устранение нарушений, или ходатайство о продлении срока исполнения предписания с указанием причин и принятых мер по устранению нарушений, подтверждающих соответствующими документами и другими материалами, представить в Администрацию города Когалыма по адресу: город Когалым, улица Дружбы народов, 7 дом, кабинет N___, в течение 7 календарных дней с даты истечения срока их исполнения.

Подпись лица, выдавшего предписание:

_______________________________ (подпись)

Предписание получено:

_________________________________________________________________________ ___________________

(фамилия, имя, отчество, должность юридического лица, индивидуального предпринимателя в отношении которого проводилась проверка)

_____ ____________________ 20___ г

_______________________________ (подпись)