Приложение 4. Акт выдачи брошенного транспортного средства собственнику

Приложение 4

к Положению о порядке выявления

и принятия мер в отношении брошенных

транспортных средств, находящихся на дворовых

территориях города Нижневартовска

Акт
выдачи брошенного транспортного средства собственнику

г. Нижневартовск

"____"__________ 20___ г.

Настоящим актом ______________________________________________

(наименование организации, осуществляющей перемещение транспортных

____________________________________________________________________ ____

                   средств на стоянку временного хранения и их хранение)

в лице__________________________________________________________________

                                 (должность, фамилия, имя, отчество)

в присутствии представителя департамента жилищно-коммунального хозяйства администрации города Нижневартовска____________________________________

                       (должность, фамилия, имя, отчество)

выдал ______________________________________________________________,

                                     (фамилия, имя, отчество)

являющемуся собственником, перемещенное согласно акту осмотра и передачи брошенного транспортного средства от "___" ___________ 20 ____ г., составленному в соответствии с Положением о порядке выявления и принятия мер в отношении брошенных транспортных средств, находящихся на дворовых территориях города Нижневартовска, утвержденным постановлением администрации города от ______________ N ________, транспортное средство:

Марка автомобиля, цвет _____________________________________________

Идентификационный номер (VIN)_____________________________________

Государственный номер (при наличии) ________________________________

Номер двигателя (при наличии) _______________________________________

Номер кузова (при наличии) _________________________________________

Иные сведения об автомобиле ________________________________________

Собственником представлены следующие документы, подтверждающие право собственности:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Подписи:

уполномоченное лицо Подрядчика	________________	___________________
	(подпись)	(фамилия, имя, отчество)
Представитель уполномоченного органа	________________	___________________
	(подпись)	(фамилия, имя, отчество)
Собственник	________________	___________________
	(подпись)	(фамилия, имя, отчество)