Приложение 3. Акт осмотра и передачи брошенного транспортного средства

Приложение 3

к Положению о порядке выявления

и принятия мер в отношении брошенных

транспортных средств, находящихся на дворовых

территориях города Нижневартовска

Акт
осмотра и передачи брошенного транспортного средства

г. Нижневартовск

"____"__________ 20___ г.

Комиссия в составе:

____________________________________________________________________ ______

(должность, фамилия, имя, отчество)

В присутствии: __________________________________________________

(фамилия, имя, отчество уполномоченного лица Подрядчика)

____________________________________________________________________ _____

составила настоящий акт о том, что в соответствии с пунктом 4.3 Положения о порядке выявления и принятия мер в отношении брошенных транспортных средств, находящихся на дворовых территориях города Нижневартовска, утвержденного постановлением администрации города от _______ N _______, произведен осмотр брошенного транспортного средства, находящегося:

____________________________________________________________________ _________

(место расположения осматриваемого транспортного средства)

____________________________________________________________________ _________

Осмотренное транспортное средство в соответствии с актом осмотра транспортного средства от "____" _____________ 20___ г. имело признаки брошенного и в соответствии с пунктом 2.3 Положения о порядке выявления и принятия мер в отношении брошенных транспортных средств, находящихся на дворовых территориях города Нижневартовска, утвержденного постановлением администрации города от ______________ N ________, включено в журнал учета выявленных брошенных транспортных средств под N _____.

Осмотром установлено:

Марка автомобиля, цвет _______________________________________________

Идентификационный номер (VIN)______________________________________

Государственный номер (при наличии) __________________________________

Номер двигателя (при наличии) _________________________________________

Номер кузова (при наличии) ___________________________________________

____________________________________________________________________

(описание состояния транспортного средства, имеющиеся повреждения,

____________________________________________________________________ _____ наличие

признаков, позволяющих отнести транспортное средство к категории брошенных)

Сведения о собственнике:___________________________________________________

                                                (фамилия, имя, отчество, адрес)

Заключение комиссии:

Собственником брошенного транспортного средства ______________________

                                                              (испол нены/не исполнены)

требования о необходимости убрать брошенное транспортное средство.

Настоящим актом осмотренное брошенное транспортное средство передается

__________________________________________________________________

                                          (наименование Подрядчика)

для выполнения работ по его перемещению и хранению в соответствии с заключенным муниципальным контрактом ____________________________

                          (наименование муниципального

__________________________________________________________________.

                                       контракта, дата, номер)

К акту прилагаются:

__________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ ______

Подписи членов комиссии:

________________	___________________
(подпись)	(фамилия, имя, отчество)
________________	___________________
(подпись)	(фамилия, имя, отчество)
________________	___________________
(подпись)	(фамилия, имя, отчество)

Транспортное средство принял:

уполномоченное лицо подрядчика

________________	___________________
(подпись)	(фамилия, имя, отчество)