Приложение 4. Ведомость перечета зеленых насаждений

Приложение 4
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Выдача разрешений на снос
или пересадку зеленых насаждений на
территории города Нижневартовска"

Приложение к акту обследования земельного участка от ______________ N _________

ВЕДОМОСТЬ
перечета зеленых насаждений

Местонахождение ____________________________________________________

диаметр	зеленые насаждения по видам
площадь газона
из них в охранной зоне инженерных коммуникаций
диаметр	зеленые насаждения по видам
площадь газона
из них находятся в неудовлетворительном состоянии
диаметр	зеленые насаждения по видам
площадь газона
из них подлежат сохранению
диаметр	зеленые насаждения по видам
из них подлежат пересадке
диаметр	зеленые насаждения по видам

Подписи должностных лиц:

_________________________	___________________	________________________________
(должность)	(подпись)	(расшифровка подписи)
_________________________	___________________	________________________________
(должность)	(подпись)	(расшифровка подписи)

Подписи заинтересованных лиц:

_________________________	___________________	________________________________
(должность)	(подпись)	(расшифровка подписи)
_________________________	___________________	________________________________
(должность)	(подпись)	(расшифровка подписи)