Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4

к административному регламенту предоставления

муниципальной услуги по приему заявлений, документов,

а также постановке граждан на учет в качестве

нуждающихся в жилых помещениях

В __________(уполномоченный орган)

от ________________________________

_______________________________

(ФИО заявителя)

Почтовый адрес:______________________________

Телефон ______________________________

Адрес электронной почты:______________________________

Заявление

Прошу предоставить справку об отсутствии (наличии) жилых помещений муниципального жилищного фонда __________ (муниципального образования) по договорам социального найма и по договорам специализированного жилого помещения.

Состав семьи*: _____________________________________________________

___________________________________________________________________

____________________________________________________________________

_______________________________________________________________

Приложение:

1. Копия паспорта (стр. 2, 3 , 4 (со штампом постоянной прописки).

2. Копия свидетельства о рождении на ребенка.

3. Справка с места жительства (в случае, если постоянная местная прописка в __________ (муниципальном образовании).

Дата:__________                                                 Подпись:________

*Если изменяли фамилию, имя, отчество необходимо указать предыдущие