Приложение 4. Акт осмотра и проверки оборудования детских игровых и спортивных площадок

Приложение 4

к постановлению администрации Кондинского района

от 14 мая 2014 г. N 941

Акт
осмотра и проверки оборудования детских игровых и спортивных площадок от _____________ 20 __ г. N ____
____________________________________
наименование населенного пункта

Владелец _____________________________________________________________________

Адрес установки _______________________________________________________________

Характеристика поверхности детской игровой или спортивной площадки: ______________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ _________

Перечень оборудования:

N п\п	Наименование оборудования	Выявленный дефект	Результат осмотра	примечание

Проведенный осмотр и проверка работоспособности оборудования детской игровой или спортивной площадки свидетельствует о следующем:

____________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

__________________________________

Ответственный исполнитель ________________ ________________ ________________

                                         должность          подпись        инициалы, фамилия

Члены рабочей группы:

________________________________ ____________________

________________________________ ____________________

________________________________ ____________________

________________________________ ____________________