Приложение 1. Акт проверки органом муниципального контроля за использованием и охраной недр при добыче общераспространенных полезных ископаемых, а также при строительстве подземных сооружений, не связанных с добычей полезных ископаемых, на территории города Ханты-Мансийска

Приложение 1
к административному регламенту проведения
проверок при осуществлении муниципального
контроля за использованием и охраной недр
при добыче общераспространенных полезных ископаемых,
а также при строительстве подземных сооружений,
не связанных с добычей полезных ископаемых,
на территории города Ханты-Мансийска

(с изменениями от 17 апреля 2017 г.)

Акт проверки
органом муниципального контроля за использованием и охраной недр при добыче общераспространенных полезных ископаемых, а также при строительстве подземных сооружений, не связанных с добычей полезных ископаемых, на территории города Ханты-Мансийска

С изменениями и дополнениями от:

19 декабря

N___________ "___" ____________ 20___ г.

По адресу: _______________________________________________________________

                              (место проведения проверки)

На основании: ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени, отчества

(в случае, если имеется), органа муниципального контроля, издавшего

                        приказ о проведении проверки)

была проведена проверка в отношении: _______________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                       (наименование юридического лица)

Продолжительность проверки: ______________________________________________

                                                 (дней/часов)

Акт составлен: ____________________________________________________________

                    (наименование органа муниципального контроля)

С копией приказа о проведении проверки ознакомлен:

(заполняется при проведении выездной проверки)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                   (фамилии, имена, отчества, подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:

__________________________________________________________________

(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившее(ие) проверку: _________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность должностного лица/лиц), проводившего(их) проверку)

При проведении проверки присутствовали: ____________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного

лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического

лица, в отношении которого проводилась проверка)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными

правовыми актами (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

Выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

нарушений не выявлено

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, проводимых органами муниципального контроля, внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

__________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________

(подпись проверяющего)

__________________________

(подпись уполномоченного

представителя юридического лица)

Журнал учета проверок юридического лица, проводимых органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

_________________________________________________________________

________________________________________________________________

_________________________________

(подпись проверяющего)

__________________________________

(подпись уполномоченного

представителя юридического лица)

Прилагаемые документы: ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: ________________________________________

___________________________________________________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного

должностного лица или уполномоченного представителя

юридического лица)

"___" ______________ 20__ г.

__________________________

      (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

____________________________________________

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц),

       проводившего(ших) проверку)