Приложение 1. Акт проверки органом муниципального контроля физического лица

Приложение 1

к Положению о порядке осуществления

муниципального земельного контроля

на территории муниципального

образования город Ханты-Мансийск

Примерная форма

АДМИНИСТРАЦИЯ ГОРОДА ХАНТЫ-МАНСИЙСКА
Управление муниципального контроля
------------------------------------------------------------------------- ------------------------------------

________________________________	"_____" _________________ 20__ г.
(место составления акта)	(дата составления акта)
	____________________________
	(время составления акта)

АКТ ПРОВЕРКИ N __________
органом муниципального контроля физического лица

по адресу _____________________________________________________

                                               (место проведения проверки)

На основании________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(реквизиты (номер, дата) приказа управления муниципального контроля Администрации города Ханты-Мансийска о назначении проверки)

была проведена проверка в отношении

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество физического лица, в отношении которого проводится проверка)

Продолжительность проверки: ___________________________________________

Акт составлен:

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

(наименование органа муниципального контроля)

С копией приказа (распоряжения) о проведении проверки ознакомлен (заполняется при проведении выездной проверки):

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________

Фамилия, инициалы физического лица, в отношении которого проводится проверка, подпись, дата, время

Лицо(а), проводившее (ие) проверку:

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _

(фамилия, инициалы, должность лица (лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, инициалы, должности экспертов и (или) наименование экспертных организаций

При проведении проверки присутствовали:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _

(фамилии, инициалы лиц, присутствовавших при проведении проверки)

В ходе проведения проверки:

- выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

- выявлены факты невыполнения требований органа муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных требований об устранении выявленных нарушений):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

___________________________________________________________________

_________________________________________________________________

- нарушений не выявлено

____________________________________________________________________ __

Прилагаемые документы:

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ __

С актом проверки ознакомлен (а):

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ _

(фамилия, инициалы физического лица, уполномоченного представителя)

Присутствующие:	1. _______________	_______________________
	(подпись)	(Ф.И.О., дата)
	2. _______________	_______________________
	(подпись)	(Ф.И.О., дата)

Подписи лиц, проводивших проверку:

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

Экземпляр акта получил	_________________	___________________________
	(подпись)	(Ф.И.О., дата получения)

Отметка об отказе ознакомления с актом проверки:

_________________________________________________________________

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего(их) проверку)