Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Прием заявлений, постановка на учет детей

в образовательные организации, реализующие

основную общеобразовательную программу

дошкольного образования (детские сады)"

Директору Департамента образования Администрации города Ханты-Мансийска _____________________________________ родителя (законного представителя) ____________________________________ (фамилия, имя, отчество) ____________________________________ (адрес фактического проживания) N моб. тел. __________________________ N домашнего тел. ____________________ эл. почта ____________________________

Заявление

Прошу поставить в Реестр очередности моего ребенка ____________________

                                 (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии))

____________________________________________________________________ ____,

          (дата рождения ребенка, адрес фактического проживания ребенка)

____________________________________________________________________ ____

                             (номер свидетельства о рождении ребенка)

____________________________________________________________________ ____

                        (Ф.И.О. матери (законного представителя), телефон)

____________________________________________________________________ ____

                                (место работы матери, должность)

____________________________________________________________________ ____

                          (Ф.И.О. отца (законного представителя), телефон)

____________________________________________________________________ ____

                                    (место работы отца, должность)

Имею право на внеочередное, первоочередное получение направления:

____________________________________________________________________ ____

                                               (указать категорию)

К заявлению прилагаю: ___________________________________________________

                           (указать копии документов, подтверждающих внеочередное,

____________________________________________________________________ ____

                                первоочередное право получения направления)

Об информации, касающейся моего ребенка при комплектовании образовательных организаций, помимо ее размещения на Официальном информационном портале органов местного самоуправления города Ханты-Мансийска (www.admhmansy.ru) прошу информировать меня (по телефону (указывается номер телефона) __________________________, заказным письмом с уведомлением (указывается адрес) ______________________________________, по электронной почте (указывается адрес) ______________________________________.

(заполняется по желанию родителей (законных представителей))

В случае изменения мною указанного способа информирования либо указанных данных обязуюсь своевременно предоставить изменившуюся информацию в Департамент образования Администрации города Ханты-Мансийска.

Согласен на включение в единую базу данных граждан, нуждающихся в устройстве детей в дошкольную образовательную организацию (детский сад), и обработку персональных данных: своей фамилии, имени, отчества, адреса места жительства, места работы, а также фамилии, имени, отчества, даты рождения и адреса места жительства, данные свидетельства о рождении моего несовершеннолетнего ребенка.

"___" _______________ 20___ года	___________________
	(подпись)