Приложение 1. Заявление о выдаче копий архивных документов, подтверждающих право владения землей

Информация об изменениях:

Постановлением администрации муниципального образования г. Нижневартовск от 10 июля 2012 г. N 845 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу после официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача копий архивных документов,
подтверждающих право владения землей"

Для физических лиц

Заявление о выдаче копий архивных документов, подтверждающих право владения землей

				Лист N ________		Всего листов ________
1. заявление Директору Департамента муниципальной собственности Администрации города Ханты-Мансийска_ ________________________				2.	Заполняется специалистом органа, осуществляющего предоставление муниципальной услуги 2.1. Порядковый N записи ________________________________ 2.2. Количество: документов _________ / листов в них__________ 2.3. Ф.И.О. специалиста __________________________________ 2.4. Дата "______" ________________ 20_____г., время ________
1.1.	Прошу выдать копии архивных документов, подтверждающих право владения землей:
1.2.	Адрес (местоположение) земельного участка:
1.3.	Наименование, номер запрашиваемого документа:
1.4.	Правообладатель земельного участка:
1.5.	Цель использования земельного участка:
2.	СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ (ПРЕДСТАВИТЕЛЕ ЗАЯВИТЕЛЯ)
	Фамилия __________________________________________________________________________ Имя ______________________________________________________________________________ Отчество __________________________________________________________________________ Паспорт _______________________ выдан _____________________________________________ ____________________________________________ дата выдачи___________________________ ИНН ________________________________ ОГРНИП_____________________________________
3.	Документы, прилагаемые к заявлению (в ячейках указывается количество листов в документах, прилагаемых к заявлению)
		1. Копия документа, удостоверяющего личность заявителя (заявителей) или личность представителя физического лица
		2. Копия документа, удостоверяющего права (полномочия) представителя физического лица, если с заявлением обращается представитель заявителя (заявителей)
		3. Копия свидетельства о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя (для индивидуальных предпринимателей) или выписка из ЕГРИП
4.	АДРЕСА И ТЕЛЕФОНЫ ЗАЯВИТЕЛЯ (ПРЕДСТАВИТЕЛЯ ЗАЯВИТЕЛЯ)
		Заявитель			Представитель заявителя
	Телефон: ________________________________________, Почтовый адрес: ___________________________________________________________________
5.	подпись
	Ф.И.О.:		Подпись:				Дата: "___" _________ 20__ г.