Приложение 3. Заявление о предоставлении гранта (субсидии)

Приложение 3

к административному регламенту

Главе администрации Кондинского района

___________________________________

(Ф.И.О.)

от ________________________________

_________________________________

(наименование организации, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

Заявление
о предоставлении гранта (субсидии)

Прошу предоставить грант (субсидию) (указывается направление расходов, пункта Программы)

____________________________________________________________________ ___

в размере _______________________________________________________________

для реализации проекта __________________________________________________

____________________________________________________________________ ___

стоимостью ____________________________________________________________

Сумма затрат за счет собственных средств ___________________________________

1. Сведения о субъекте малого/среднего предпринимательства
1.1. Полное наименование организации в соответствии с учредительными документами, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя: ________________________________________________________ 1.2. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):____________________________________ 1.3. Код причины постановки на учёт (КПП): _________________________________________________ 1.4. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН /ОГРНИП) 1.5. Дата государственной регистрации: "_____" ____________________ года
2. Адрес субъекта малого, среднего предпринимательства:
2.1. Юридический:	2.2. Фактический:
Населённый пункт ________________________________ улица ______________________________ N дома ____________, N к. _________ Email_______________________________________	Населенный пункт _______________________ улица ______________________ N дома ___________, N к. _____ тел.
3. Банковские реквизиты:
р/с (л/с) ______________________________ в банке ___________________________________________ к/с ______________________________ БИК __________________________________________________
4. Основные виды экономической деятельности (в соответствии с кодами ОКВЭД):		Уровень рентабельности за предшествующий год, %
____________________________________________________________________________________________________________________		________________________________________________________
5. Средняя численность работников на дату обращения, человек
6. Среднемесячная заработная плата на дату обращения, рублей
7. Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учёта налога на добавленную стоимость за предшествующий год, тыс. рублей
8. Сумма поступления налоговых платежей в бюджет Кондинского района на последнюю отчётную дату, тыс. рублей
9. Балансовая стоимость активов (остаточная стоимость основных средств и нематериальных активов) на последнюю отчётную дату, тыс. рублей
10. Дополнительные рабочие места: созданные в текущем году, единиц предполагаемые к созданию в текущем году, единиц
11. Перечень прилагаемых к заявлению документов:
12. Настоящим даю согласие на получение документов, информации, необходимых для предоставления муниципальной услуги, а также на обработку персональных данных

Настоящим подтверждаю, что:

осуществляю деятельность и имею регистрацию на территории Кондинского района;

предприятие не находится на стадии реорганизации, ликвидации или банкротства;

не являюсь учредителем других субъектов малого и среднего предпринимательства (в случае обращения индивидуального предпринимателя);

учредители __________ (наименование заявителя) не являются учредителями других субъектов малого и среднего предпринимательства (в случае обращения юридического лица);

отсутствует задолженность по уплате обязательных платежей в бюджеты всех уровней и государственные внебюджетные фонды;

производством и реализацией подакцизных товаров не занимаюсь;

с условиями предоставления субсидии ознакомлен и согласен;

согласен на предоставление в пакете документов на субсидию и в течение одного года после получения субсидии, следующих документов: копии бухгалтерского баланса и налоговых деклараций по применяемым специальным режимам налогообложения (для применяющих такие режимы); копии статистической информации (форм федерального статистического наблюдения, предоставляемых в органы статистики, за исключением форм, направленных на подготовку, переподготовку и повышение квалификации кадров); копии отчетов в ИФНС, ПФР, ФСС.

Я уведомлен, что данная информация о предприятии будет занесена в реестр субъектов малого и среднего предпринимательства - получателей поддержки в соответствии со статьей 8 Федерального закона от 24 июля 2007 года N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации" и постановлением Правительства Российской Федерации от 06 мая 2008 года N 358 "Об утверждении Положения о ведении реестров субъектов малого и среднего предпринимательства - получателей поддержки и о требованиях к технологическим, программным, лингвистическим, правовым и организационным средствам обеспечения пользования указанным реестром".

Подпись заявителя (или законного представителя)

_______________________________ _____________________________

               мп                                  (расшифровка подписи)

Дата ________________