Приложение 4. Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство

Приложение 4

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Выдача разрешения на строительство

(за исключением случаев, предусмотренных

Градостроительным кодексом Российской

Федерации, иными федеральными законами),

при осуществлении строительства,

реконструкции объекта капитального строительства,

расположенного на территории Нижневартовского района"

___________________________________________________________

наименование уполномоченного органа местного самоуправления

___________________________________________________________

наименование застройщика

__________________________________________________________

фамилия, имя, отчество - для граждан

__________________________________________________________

полное наименование организации; ФИО руководителя

__________________________________________________________

почтовый индекс, адрес, телефон - для юридических лиц

Заявление
о внесении изменений в разрешение на строительство

Прошу внести изменения в разрешение на строительство, реконструкцию

(нужное подчеркнуть)

от "____" _____________ 20 _____ г. N _______________

____________________________________________________________________ ___________

                                                       (наименование объекта)

на земельном участке по адресу: ___________________________________________________

                                                    (город, район, улица, номер участка)

По следующим основаниям:

изменение правообладателя земельного участка

образование земельного участка путем объединения земельных участков

образование земельных участков путем раздела, перераспределения земельных участков или выдела из земельных участков, в отношении которых выдано разрешение на строительство

(нужное подчеркнуть)

Результат муниципальной услуги предоставить (нужное подчеркнуть):

при личном приеме в ___________________________________________________

____________________________________________________________________ __;

наименование уполномоченного органа местного самоуправления или МФЦ

по почте;

посредством Единого или регионального порталов в форме электронного документа.

Приложение:

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в _____________________________________________

____________________________________________________________________ _______.

наименование уполномоченного органа местного самоуправления

__________________ _________________ _______________________

         должность               подпись                             Ф.И.О.

"____" _______________ 20 ____ г.

М.П.