Приложение 1. Заявление

Приложение 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

по организации отдыха детей в каникулярное время

Уведомление: В __________ (уполномоченный орган)

N _____ от __________ от ________________________________

_______________________________

(Ф.И.О. заявителя)

Почтовый адрес: ______________________________

Телефон ______________________________

Адрес электронной почты: ______________________________

Заявление

Прошу выделить путевку для отдыха моему ребенку:

______________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество и дата рождения (полностью)

Смена: _______________________________________________________

Территория: ___________________________________________________

Наименование лагеря: __________________________________________

Статус группы: ________________________________________________

                                (организованная, неорганизованная)

Сопровождающий: _____________________________________________

Прилагаемые документы:

копия документа удостоверяющего личность заявителя;

копия документа удостоверяющего личность ребенка;

медицинская справка о состоянии здоровья ребенка;

копия заграничного паспорта ребенка (при направлении ребенка в детские оздоровительные учреждения за пределы Российской Федерации).

С порядком предоставления путевок ознакомлен (а).

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

в __________ (уполномоченном органе)

в МФЦ

посредством почтовой связи

на адрес электронной почты

Дата_______________ _____________________ ________________________

                (подпись)                              (расшифровка подписи)