Приложение 1. Заявление о выдаче копий архивных документов, подтверждающих право на владение землей

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Нижневартовского района от 3 мая 2017 г. N 887 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу после официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Выдача копий архивных документов,
подтверждающих право на владение землей"

С изменениями и дополнениями от:

3 мая 2017 г.

Предлагаемая форма заявления
для физических лиц и индивидуальных предпринимателей

Заявление
о выдаче копий архивных документов, подтверждающих право на владение
землей

Информация о персональных данных хранится и обрабатывается с соблюдением российского законодательства о персональных данных. Заполняя данную анкету, Вы даете согласие на обработку персональных данных.

Лист N _________					Всего листов __________
1. ЗАЯВЛЕНИЕ в ______________ (уполномоченный орган)			2.	Заполняется специалистом органа. осуществляющего предоставление муниципальной услуги 2.1. Порядковый N записи ____________________________ 2.2. Количество: документов _______/листов в них____________ 2.3. ФИО специалиста _____________________________ 2.4. Дата "___" ______________ 20_____ г., время _______________
1.1.	Прошу выдать копии архивных документов, подтверждающих право на владение землей:
1.2.	Адрес (местоположение) земельного участка:
1.3.	Наименование, номер запрашиваемого документа:
1.4.	Правообладатель земельного участка:
1.5.	Цель использования земельного участка:
2.	СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ (ПРЕДСТАВИТЕЛЕ ЗАЯВИТЕЛЯ)
	Фамилия ____________________________________________________________________________
	Имя ____________________________________________________________________________
	Отчество ____________________________________________________________________________
	Паспорт __________________________выдан
	_________________________________________			дата _________________________
	выдачи _______________________ ИНН___________________________
	ОГРНИП_______________________
3.	ДОКУМЕНТЫ, ПРИЛАГАЕМЫЕ К ЗАЯВЛЕНИЮ (в ячейках указывается количество листов в документах, прилагаемых к заявлению)
		1. копия свидетельства о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя
4.	АДРЕСА И ТЕЛЕФОНЫ ЗАЯВИТЕЛЯ (ПРЕДСТАВИТЕЛЯ ЗАЯВИТЕЛЯ)
		Заявитель		Представитель заявителя
	Телефон: _________Факс:___________E-mail:______________________________ Почтовый адрес: ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________
5.	СПОСОБ ВЫДАЧИ ДОКУМЕНТОВ, ЯВЛЯЮЩИХСЯ РЕЗУЛЬТАТОМ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ: В МФЦ НАРОЧНО в ____________________ (уполномоченном органе) ПО АДРЕСУ:__________________________________________________________________
6.	ПОДПИСЬ
	Ф.И.О.:		Подпись:		Дата:"___"____________ 20__ г.

Оценка качества предоставленной муниципальной услуги	Высокая
	Средняя
	Низкая