Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Информация об изменениях:

Постановлением администрации муниципального образования г. Нижневартовск от 16 мая 2016 г. N 661 в нумерационный заголовок внесены изменения, вступающие в силу после официального опубликования названного постановления

См. текст нумерационного заголовка в предыдущей редакции

Приложение 1
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Выдача разрешений
на установку и эксплуатацию рекламных
конструкций на территории города Нижневартовска"

С изменениями и дополнениями от:

16 мая 2016 г.

Форма заявления о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

В __________________________________________ (наименование уполномоченного органа) от __________________________________________ __________________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя физического лица/юридические лица оформляют заявление на своем фирменном бланке) __________________________________________ (указываются данные о заявителе либо заявитель может приложить копии документов, содержащие такие данные*) почтовый адрес:______________________________ телефон: ______________________________ адрес электронной почты:______________________________

Заявление.

Прошу выдать разрешение на установку и эксплуатацию рекламной конструкции:

- тип рекламной конструкции и ее технические характеристики (односторонняя, двухсторонняя, световая, щитовая конструкция, наличие подсветки, материалы, применяемые при изготовлении, и др.):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

- размер рекламной конструкции (длина, ширина, высота, площадь информационного поля рекламной конструкции):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

- место размещения рекламной конструкции:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

- период размещения рекламной конструкции: с ________ по __________.

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

		посредством Единого или регионального портала;
		нарочно в МФЦ;
		нарочно в ___________________________;
		(наименование уполномоченного органа)
		посредством почтовой связи.

Приложение:

1._________________________________________________________________

2._________________________________________________________________

Дата, подпись (для физических лиц и индивидуальных предпринимателей)

Должность, подпись, печать (для юридических лиц)

* Для физического лица и представителя заявителя указывается вид документа, удостоверяющего личность заявителя, и его реквизиты (серия, номер, дата выдачи и орган, выдавший документ).

Физическое лицо, зарегистрированное в качестве индивидуального предпринимателя, дополнительно указывает сведения о государственной регистрации в качестве индивидуального предпринимателя (ОГРН, ОГРНИП, ИНН, дата государственной регистрации, регистрирующий орган).

Для юридического лица указывается фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного действовать от имени организации, сведения о государственной регистрации в качестве юридического лица (ОГРН, ИНН, дата государственной регистрации, регистрирующий орган).