Приложение 3. Акт о демонтаже рекламной конструкции

Приложение 3
к Положению о демонтаже рекламных конструкций,
установленных на территории города Нижневартовска

АКТ N _________
О ДЕМОНТАЖЕ РЕКЛАМНОЙ КОНСТРУКЦИИ

Управление архитектуры и градостроительства администрации города Нижневартовска

"__" _______ 20__ г.

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ____________

                       (фамилия, имя, отчество, должность уполномоченного работника)

составил(а) настоящий акт о нижеследующем.

1. В результате осмотра, проведенного "__"_________ 20__ г., выявлена рекламная конструкция, установленная по адресу: _________________________

____________________________________________________________________ .

    (акт обследования рекламной конструкции с указанием даты и номера)

2. На основании предписания о демонтаже рекламной конструкции от "__"_________ 20__ г. N _________

рекламная конструкция, установленная по адресу:

___________________________________________________________

____________________________________________________________________ ,

демонтирована "__"_________ 20__ г. в ________ час. ________ мин.

3. Состояние рекламной конструкции до начала работ по демонтажу:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ .

4. Состояние рекламной конструкции после проведения работ по демонтажу:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ .

5. Владелец рекламной конструкции либо собственник или иной законный владелец недвижимого имущества, к которому присоединена рекламная конструкция, адрес:

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, адрес владельца рекламной конструкции либо собственника

____________________________________________________________________ .

или иного законного владельца недвижимого имущества, к которому присоединена рекламная конструкция)

6. Место и адрес хранения рекламной конструкции: ___________________

____________________________________________________________________ .

7. Сведения об уничтожении рекламной конструкции:_________________

____________________________________________________________________ .

К акту прилагаются:

1. Фотографии места размещения рекламной конструкции с описанием выявленных нарушений в

_____________________________________________.

                            (количество)

2. _____________________________________________________________.

3. _____________________________________________________________.

4. _____________________________________________________________.

Акт составил:

_______________________	____________	______________________
(должность)	(подпись)	(фамилия, имя, отчество)

М.П.

Подписи лиц, присутствовавших при демонтаже рекламной конструкции:

1.______________________________________________________________

                (должность, фамилия, имя, отчество, подпись)

2.______________________________________________________________

                 (должность, фамилия, имя, отчество, подпись)

3.______________________________________________________________

                (должность, фамилия, имя, отчество, подпись)

4.______________________________________________________________

                 (должность, фамилия, имя, отчество, подпись)