Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги "Прием заявлений,

документов, а также постановка граждан на учет в

качестве нуждающихся в жилых помещениях"

Директору департамента муниципальной собственности

от __________________________

____________________________

адрес: _______________________

____________________________

____________________________

(контактный телефон)

Заявление

Прошу обследовать мои жилищные условия по адресу________________________

____________________________________________________________________ _________

Дата:__________ Подпись:________