Приложение 2. Заявление о выдаче согласия на вселение других граждан в качестве членов семьи, проживающих совместно с нанимателем

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги "Выдача разрешения
(согласия) нанимателя жилого помещения муниципального жилищного
фонда на вселение других граждан в качестве членов семьи,
проживающих совместно с нанимателем"

В администрацию Нижневартовского района

________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающего (ей) по адресу: ______________

________________________________________

адрес электронной почты: _________________

телефон: ________________________________

Заявление
о выдаче согласия на вселение других граждан в качестве членов семьи, проживающих совместно с нанимателем

Я, _________________________________________________________________,

(ФИО)

наниматель жилого помещения, расположенного по адресу: ________________

____________________________________________________________________ ,

по договору найма от ____________ N ________, прошу дать разрешение (согласие) на

вселение в качестве члена моей семьи __________________________________

____________________________________________________________________ ,

ФИО

_________________ года рождения, паспорт серии _______ N ______________,

выдан _______________________________________________________________

____________________________________________________________________ ,

дата выдачи _______________, являющегося по отношению ко мне и (или)

членам моей семьи (нужное заполнить):

родственником ________________________________________________________;

(указать родственные отношения)

нетрудоспособным иждивенцем по причине: ______________________________;

(указать причину)

Иным гражданином, признанным членом моей семьи на основании

решения суда: ________________________________________ от _____________.

(указать название суда и дату принятия решения)

Основания, при наличии которых вселение указанного гражданина (граждан) в качестве члена (членов) семьи, проживающего совместно с нанимателем, не допускается или может быть запрещено наймодателем, мне (нам) разъяснены и понятны.

Я (мы) даю (ем) согласие на проверку указанных в заявлении сведений и на запрос документов, необходимых для рассмотрения заявления.

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю (ем) свое согласие на обработку органами местного самоуправления персональных данных.

Предоставляю (ем) органу местного самоуправления право осуществлять все действия (операции) с персональными данными, в том числе право на обработку персональных данных посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки, реестры и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов), а также запрашивать информацию и необходимые документы.

Орган местного самоуправления имеет право во исполнение своих обязательств по оказанию гражданам муниципальных услуг государственной поддержки на обмен (прием и передачу) персональными данными с органами государственной власти и местного самоуправления с использованием машинных носителей или по каналам связи с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа. Настоящее согласие действует бессрочно.

На вселение указанного (ных) в настоящем заявлении гражданина (граждан) в качестве члена (нов) семьи, проживающего (щих) совместно с нанимателем согласны:

(подпись всех совершеннолетних членов семьи, заявление подписывается в присутствии специалиста, ответственного за оказание услуги):

Личная подпись нанимателя:

______________________ _____________________________________________

              (подпись)                                       (ФИО)

Личная подпись вселяемого гражданина (граждан):

____________________ _______________________________________________

              (подпись)                                        (ФИО)

Личные подписи членов семьи нанимателя:

1. _________________ ______________________________________________

              (подпись)                                      (ФИО)

2. _________________ ______________________________________________

              (подпись)                                       (ФИО)

3. _________________ ______________________________________________

              (подпись)                                       (ФИО)

4. _________________ ______________________________________________

              (подпись)                                       (ФИО)

5. _________________ ______________________________________________

              (подпись)                                        (ФИО)

6. _________________ ______________________________________________

             (подпись)                                         (ФИО)

При отсутствии возможности личного присутствия при подаче (подписании) заявления, подписи граждан заверяются нотариально