Приложение 1. Заявление

Приложение 1

к административному регламенту предоставления

муниципальной услуги "Прием заявлений, документов,

а также постановка граждан на учет в качестве

нуждающихся в жилых помещениях"

Начальнику управления по жилищной политике администрации города ________________________________, (инициалы, фамилия руководителя) ________________________________, (фамилия, имя, отчество), проживающего(ей) по адресу: _______ _________________________________ _________________________________ _________________________________ адрес электронной почты: __________ _________________________________ телефон: _________________________

заявление.

Прошу принять меня с семьей из ______ человек на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма.

Я и члены моей семьи проживаем по адресу: ______________ ____________________________________________________________________

(адрес, тип, площадь занимаемого жилого помещения)

N п/п	Фамилия, имя, отчество заявителя, членов семьи	Родственные отношения	Адрес занимаемого жилого помещения
1	2	3	4
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Гражданско-правовых сделок с жилыми помещениями за последние 5 лет я и члены моей семьи не производили/производили (подчеркнуть) (если производили, то какие именно)

___________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Я и члены моей семьи имеем на праве собственности следующее движимое и недвижимое имущество, подлежащее налогообложению, и доход (подлежит обязательному заполнению):

- недвижимое имущество:

Наименование недвижимого имущества	Площадь (кв.м)	Доля в праве	Адрес	Основание приобретения*
1	2	3	4	5

- движимое имущество, подлежащее государственной регистрации:

Марка транспортного средства	Год выпуска	Государственный регистрационный номер
1	2	3

- доходы заявителя:

N п/п	Вид дохода	Среднемесячная величина дохода (руб.)**
1	2	3
Доход по основному месту работы (по справке 2-НДФЛ)
1.
Иные доходы (все виды выплат, пособий, вклады в банках):
2.
3.
4.

- доходы членов семьи заявителя:

N п/п	Вид дохода	Среднемесячная величина дохода (руб.)**
1	2	3
Доход по основному месту работы (по справке 2-НДФЛ)
1.
Иные доходы (все виды выплат, пособий, вклады в банках):
2.
3.
4.

* Указываются основания приобретения (покупка, мена, дарение, наследование, приватизация и др.).

** Для доходов, полученных в иностранной валюте, величина дохода учитывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.

Я (мы) даю(ем) согласие на проверку указанных в заявлении сведений и на запрос документов, необходимых для рассмотрения заявления.

Я (мы) предупрежден(ы) о том, что в случае выявления сведений, не соответствующих указанным в заявлении, за представление недостоверной информации, заведомо ложных сведений мне (нам) будет отказано в предоставлении муниципальной услуги.

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю(ем) свое согласие на обработку органами местного самоуправления персональных данных.

Предоставляю(ем) органу местного самоуправления право осуществлять все действия (операции) с персональными данными, в том числе право на обработку персональных данных посредством внесения их в электронную базу данных, включение в списки, реестры и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими представление отчетных данных (документов), а также запрашивать информацию и необходимые документы.

Орган местного самоуправления имеет право во исполнение своих обязательств по оказанию гражданам муниципальных услуг государственной поддержки на обмен (прием и передачу) персональными данными с органами государственной власти и местного самоуправления с использованием машинных носителей или по каналам связи с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа. Настоящее согласие действует бессрочно.

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(подписи всех совершеннолетних членов семьи или законных представителей

за несовершеннолетних членов семьи)

Ежегодная перерегистрация граждан, состоящих на учете в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма, проходит с 1 февраля до 1 апреля. С условиями и порядком прохождения ежегодной перерегистрации ознакомлены.

Извещение о постановке на учет нуждающихся в улучшении жилищных условий либо отказе в постановке на учет прошу выдать мне на руки, направить по почте (подчеркнуть).

Заявитель:	____________________	___________________________________
	(подпись)	(фамилия, имя, отчество)
Члены семьи:	____________________	___________________________________
	(подпись)	(фамилия, имя, отчество)
	____________________	___________________________________
	(подпись)	(фамилия, имя, отчество)
	____________________	___________________________________
	(подпись)	(фамилия, имя, отчество)

"____" _______________20___ г.

Документы принял специалист:	_______________	_________________________
	(подпись)	(фамилия, имя, отчество)

"____" _______________20___ г.