Приложение 1. Заявка на получение субсидии

Приложение 1
к административному регламенту

Заявка
на получение субсидии

1. Титульный лист

1.1. Название организации
1.2. Название проекта
1.3. Наименование направления конкурса проекта (в соответствии с пунктом 2.9.1. настоящего административного регламента)
1.4. Контактная информация организации
	почтовый (с индексом) адрес организации
	номера телефона, факса, адрес электронной почты
1.5. Руководитель организации
	ФИО, должность руководителя организации
	телефоны, эл. почта
1.6. Срок реализации проекта
	продолжительность - количество полных месяцев, даты начала и окончания реализации проекта
1.7. Место реализации проекта
	территория, на которой будет реализовываться проект
1.8. Предполагаемый результат
	описать результат
1.8. Полная стоимость проекта и имеющаяся у организации сумма (в рублях)

2. Содержание проекта

2.1. Наименование проекта/ название мероприятия, на которое запрашивается субсидия
2.2. Основные цели и задачи проекта/мероприятия
2.3. Основные целевые группы, потребители мероприятия
2.4. Механизм и поэтапный план реализации проекта/мероприятия (последовательное перечисление основных этапов с приведением количественных показателей и периодов их осуществления)
2.5. Описание позитивных изменений, которые произойдут в результате реализации проекта /мероприятия
2.6. Информация об организациях, участвующих в финансировании мероприятия (если таковые есть) с указанием их доли
2.7. Смета услуги/мероприятия
2.8. Возможное распределение средств субсидии по кварталам	I квартал	II квартал	III квартал	IV квартал

3. Сведения об организации

3.1. Организационно-правовая форма организации
3.2. Дата создания организации, дата и номер регистрации
3.3. Основные сферы деятельности (не более 3-х)
3.4. Территория деятельности
3.5. Опыт работы организации по заявленному направлению (не более 3-х наиболее удачно реализованных проекта с указанием сроков реализации, целей и задач, результатов, объёмов и источников финансирования и др.).
3.6. Имеющиеся материально-технические, информационные и иные ресурсы организации (дать краткое описание с количественными показателями - количество сотрудников, добровольцев, помещение, оборудование, периодические издания, и т.д.).

Дата составления заявки

Настоящим подтверждаю достоверность предоставленной информации, организация не находится в процессе ликвидации и реорганизации.
Руководитель организации	подпись	Ф.И.О
М.П.