Приложение 4. Заявка на получение субсидии

Приложение 4

к постановлению администрации г. Югорска

от 24 июня 2010 г. N 1104

форма заявки на получение субсидии на капитальный

ремонт многоквартирного дома города Югорска

	(кому)
	(от кого)
	адрес __________________________________
	телефон ________________________________
	"____" ___________20__г.

ЗАЯВКА
НА ПОЛУЧЕНИЕ СУБСИДИИ

Прошу рассмотреть возможность предоставления субсидии в сумме ________________

____________________________________________________________________ _______ руб.

                                      (сумма цифрами и прописью)

для проведения капитального ремонта следующего объекта:

Адрес объекта	Виды работ	Стоимость работ всего, руб.	в том числе:
			за счет средств бюджета города	за счет средств собственников помещений
1	2	3	4	5
	услуги по созданию проектно-сметной документации
	проведение государственной вневедомственной экспертизы проекта
	работы по капитальному ремонту многоквартирного дома
	услуги заказчика-застройщика
	Итого:

Коэффициент участия средств бюджета города в проведении работ по капитальному ремонту составляет__________ (рассчитывается путем деления суммы в графе 4 на сумму в графе 3).

Гарантирую целевое использование средств, выделенных на капитальный ремонт указанных объектов.

Критерий	Информация об объекте капитального ремонта
Срок эксплуатации дома, лет
Срок проведения последнего капитального ремонта, год
Сведения о задолженности по оплате собственниками жилых помещений жилищно-коммунальных услуг, рублях
Сведения об участии в субботниках (да, нет, количество лет)

Руководитель ____________________________                                  _______________________

                                (Ф.И.О.)                                                             (подпись)

М.П.