Приложение 5. Согласие на обработку сведений (персональных данных) лица, представляемого к награждению

Приложение 5
к Положению о наградах
и почетных званиях города Когалыма

Согласие
на обработку сведений (персональных данных) лица, представляемого к награждению

Фамилия, имя, отчество __________________________________________

___________________________________________________________________,

проживающий по адресу: ____________________________________________

___________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность: _________________________________

серия ______________________ номер _________________________________

кем и когда выдан __________________________________________________

даю согласие ___________________________________ на обработку сведений,

                      (наименование ОМС города Когалыма)

составляющих мои персональные данные ______________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

необходимых для представления к награждению ______________________.

                                                                (наи менование награды)

Согласен (а) на совершение ____________________________________

                                         (наименование ОМС города Когалыма)

следующих действий:

сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение моих персональных данных следующими способами: автоматизированная обработка и обработка без использования средств автоматизации.

Срок действия настоящего согласия с ____________ по _____________.

Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме.

С юридическими последствиями автоматизированной обработки моих персональных данных ознакомлен (а).

_____________________ ______________________

              (дата)                        (подпись)