Приложение 4. Сведения о кандидате, представляемого к награждению

Приложение 4
к Положению о наградах
и почетных званиях города Когалыма

Сведения
о кандидате, представляемого к награждению

_________________________________

наименование награды

1. Фамилия _________________________________________________________

имя, отчество _______________________________________________________

2. Должность, место работы ___________________________________________

                    (точное наименование предприятия, учреждения, организации)

3. Пол ______________________________

4. Дата рождения _____________________

                         (число, месяц, год)

5. Место рождения __________________________________________________

(республика, край, область, округ, город, район, поселок, село, деревня)

___________________________________________________________________

6. Образование ______________________________________________________

(специальность по образованию, наименование учебного учреждения, год окончания)

___________________________________________________________________

7. Общий стаж работы __________________

8. Стаж работы в отрасли _______

9. Какими наградами награжден (а), основание и дата награждений __________

___________________________________________________________________

10. Домашний адрес _________________________________________________

11. Паспорт серия __________ N _____________________________________

Выдан _____________________________________________________________

                                      (дата выдачи, кем выдан)

___________________________________________________________________

Регистрация по месту жительства ______________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика _________________________

Номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования

_____________________________

12. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год		Должность с указанием организации	Место нахождения организации
Поступления	Ухода

Сведения в п.п. 1 - 12 соответствуют данным трудовой книжки.

М.П. __________________________________________________

                         (должность, подпись, фамилия, инициалы)

13. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к

награждению.

Руководитель ходатайствующей стороны _______________ ______________________

                                                       (подпись)          (инициалы и фамилия)

М.П.

"______" _________________ 20 __ г.