Приложение 1. Учетная карточка

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Правилам аккредитации
журналистов при Думе города Ханты-Мансийска

Дума
города Ханты-Мансийска

УЧЕТНАЯ КАРТОЧКА N __

Фамилия_____________________________________________________________ _______

Имя_________________________________________________________________ _______

Отчество____________________________________________________________ ________

Псевдоним___________________________________________________________ _______

Год рождения________________________________________________________________

Занимаемая должность________________________________________________________

Стаж работы в СМИ__________________________________________________________

Домашний адрес и номер телефона____________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Вид аккредитации ___________________________________________________________

Наименование редакции СМИ_________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Учредитель СМИ___________________________________________________________

Местонахождение редакции СМИ_____________________________________________

____________________________________________________________________ ______

Номера телефонов__________________________________________________________

E-mail______________________________________________________________ _______

Зона распространения информации___________________________________________

Тираж, периодичность______________________________________________________

Свидетельство о регистрации СМИ от "___"_________ _____ года N ______

Лицензия СМИ на вещание от "___"_________ _____ года N ______