Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на ввод объектов в эксплуатацию"

Главе администрации города Нижневартовска ___________________________________________ (наименование заявителя - юридического лица ____________________________________________ индивидуального предпринимателя, осуществившего ___________________________________________ строительство или реконструкцию; адрес; должность; ___________________________________________ фамилия, имя, отчество руководителя; номер телефона)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию.

Прошу выдать разрешение на ввод в эксплуатацию построенного, реконструированного (ненужное зачеркнуть) объекта капитального строительства:

____________________________________________________________________ _____

(наименование объекта)

Расположенного по адресу:______________________________________________________

Разрешение на строительство объекта NRU863050002005004-

____________________________________________________________________ __________

(номер, дата выдачи)

от "_____" _________________________ г.

Проектная документация на строительство объекта разработана проектной организацией

____________________________________________________________________ _____

(наименование проектной организации, адрес, номер телефона)

____________________________________________________________________ _____

(фамилия, имя, отчество, должность руководителя)

Право на выполнение проектных работ закреплено свидетельством о допуске к работам, которые оказывают влияние на безопасность объектов капитального строительства, выдано саморегулируемой организацией:

____________________________________________________________________ _______

(наименование уполномоченной организации, его выдавшей)

от "

"

г. N

Дополнительно информируем:

лицо, осуществляющее строительство (генеральный подрядчик)

____________________________________________________________________ _________

(наименование организации, адрес, номер телефона

фамилия, имя, отчество должность руководителя)

работы по строительству производились подрядным /хозяйственным/ способом в соответствии с договором

от "

"

г. N

право выполнения строительно-монтажных работ закреплено свидетельством о допуске к работам, которые оказывают влияние на безопасность объектов капитального строительства, выдано саморегулируемой организацией:

____________________________________________________________________ ___________

(наименование уполномоченной организации, его выдавшей)

от "

"

г. N

право выполнения работ по организации строительства закреплено свидетельством о допуске к работам, которые оказывают влияние на безопасность объектов капитального строительства, выдано саморегулируемой организацией:

____________________________________________________________________ ____________

(наименование уполномоченной организации, его выдавшей)

от "

"

г. N

строительный контроль осуществлялся в соответствии с договором

от "

"

г. N

____________________________________________________________________ ___________

(наименование организации, адреса, фамилия, имя, отчество и должность руководителя, номер телефона)

Право выполнения работ по осуществлению строительного контроля закреплено свидетельством о допуске к работам, которые оказывают влияние на безопасность объектов капитального строительства, выдано саморегулируемой организацией:

____________________________________________________________________ __________

(наименование уполномоченной организации, его выдавшей)

от "

"

г. N

Объект имеет следующие технико-экономические показатели:

Общая площадь здания - кв. м, строительный объем - куб.м, количество этажей - шт.

____________________________________________________________________ __________

Иные показатели (мощность, производительность, протяженность)

____________________________________________________________________ _________

Представителем во взаимоотношениях с органом, выдавшим разрешение на строительство, определен:

____________________________________________________________________ _________

(должность, фамилия, имя, отчество, наименование организации, номер телефона)

на основании доверенности от "_____" ___________________ г.

______________________    ____________________________   _____________________

           (должность)                    (подпись)                          (фамилия, имя, отчество)

"______" ______________________ 20_____г.

М.П.