Приложение N 1. Заявление о переводе помещения

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие документов, а также выдача
решений о переводе или об отказе в переводе
жилого помещения в нежилое помещение
или нежилого помещения в жилое помещение"

С изменениями и дополнениями от:

23 декабря 2016 г.

Заявление
о переводе помещения

от _________________________________________________________________________ _______

(указывается собственник жилого (нежилого) помещения либо собственники жилого (нежилого) помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц,

____________________________________________________________________ _____________

в случае, если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

Примечание:

Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона;

для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Прошу разрешить перевод жилого (нежилого) помещения в жилое (нежилое) общей площадью

_____ кв. м, находящегося по адресу: ___________________________________________________

____________________________________________________________________ ________________

                                      (наименование городского поселения,

____________________________________________________________________ ________________

                            улицы, площади, проспекта, бульвара, проезда и т.п.)

дом ________, корпус (владение, строение) ________, квартира _________, из жилого

(нежилого) в нежилое (жилое) помещение (ненужное зачеркнуть) в целях использования помещения в качестве _______________________________________________________________________

                                            (вид использования помещения)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и(или) перепланировки жилого (нежилого) и(или) перечню иных работ ___________________________________________________

____________________________________________________________________ ________________

(указывается перечень необходимых работ по ремонту, реконструкции, реставрации помещения)

____________________________________________________________________ ________________

Срок производства ремонтно-строительных и(или) иных работ с "___" ____________ 20__ г. по

"___" ____________ 20__ г.

Режим производства ремонтно-строительных и(или) иных работ с _________ по ________ часов

в ___________________ дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _________________________________________________________________________ _______

       (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переводимое

_____________________________________________________ на ______ листах;

помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия);

2) план переводимого помещения с его техническим описанием на _____ листах;

3) технический паспорт переводимого помещения (в случае, если переводимое помещение

является жилым) на _____ листах;

4) поэтажный план дома, в котором находится переводимое помещение на _____ листах;

5) проект (проектная документация) переустройства и(или) перепланировки жилого

помещения на _____ листах;

6) иные документы: __________________________________________________________________

                                          (доверенности, выписки из уставов и др.)

____________________________________________________________________ ______________.

Подписи лиц, подавших заявление:

"___" ____________ 20__ г. ________________ ______________________________

          (дата)               (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" ____________ 20__ г. ________________ ________________________________

          (дата)               (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "___" ____________ 20__ г.

Входящий номер регистрации заявления ______________________________

Выдана расписка в получении документов "___" ___________ 20__ г. N ____

Расписку получил: "___" __________ 20__ г. ____________________________

                                                         (подпись заявителя)

Результат муниципальной услуги прошу предоставить (нужное отметить):

при личном приеме _____________________________________________________________

                (указать наименование уполномоченного органа местного самоуправления или МФЦ)

по почте ______________________________________________________________________

                (указать почтовый адрес и (или) адрес электронной почты, по которому должен

                                                    быть направлен ответ)

посредством Единого портала

_______________________________________________________ _________________

(должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)       (подпись)