Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Выдача разрешений на установку

и эксплуатацию рекламных конструкций,

аннулирование таких разрешений"

В департамент муниципальной собственности и

градостроительства (ДМСиГ) администрации г. Югорска

Заявление
о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Заявитель
(полное название организации, Ф.И.О. гражданина и данные его паспорта, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,
Ф.И.О. представителя заявителя (в случае обращения через доверенное лицо), реквизиты доверенности
Ф.И.О. руководителя:
юридический адрес:
ОГРН:				КПП:			ИНН:
Телефон, факс						Е-mail
Адрес заявителя (фактический):

Сведения о рекламной конструкции (РК)

Место размещения:

Тип РК:

тип (вид), описание рекламной конструкции

Размер информационного поля РК (м):

Количество сторон:

Общая площадь информационных полей РК (м2):

Освещенность (подсветка) рекламной конструкции:

требуется

не требуется

Владелец РК

(заполняется в случае, если заявитель не является владельцем рекламной конструкции )

Владелец имущества, к которому присоединяется РК:

Площадь информационных полей всех рекламных конструкций, разрешения на которые получены

заявителем (владельцем РК) на территории г. Югорска (м2):

(должность - для руководителей организаций)

(подпись)

(Ф.И.О.)

М.П.

*Заявитель обязуется получить все согласования самостоятельно

* п. 13 ст. 19 Федерального закона "О рекламе" от 13.03.2006 N 38-ФЗ

подпись заявителя (в случае самостоятельного согласования)

дата_______________________________

Приложения:

	**Копия свидетельства о государственной регистрации (юридического или физического лица в качестве индивидуального предпринимателя).
	Согласие собственника или иного законного владельца соответствующего недвижимого имущества на присоединение к этому имуществу рекламной конструкции, если заявитель не является собственником или законным владельцем недвижимого имущества.
	**Документ, подтверждающий право собственности или иное вещное право на недвижимое имущество, к которому присоединяется рекламная конструкция
	Фотография места размещения РК (схема привязки, фотомонтаж предполагаемой к размещению РК)
	Дизайн-проект рекламной конструкции (иные сведения, определяющие технические параметры РК)
	Документ об оплате государственной пошлины.
	Доверенность, в случае обращения через доверенное лицо.
	Иные документы (указать):

**- документы, которые заявитель вправе предоставить по собственной инициативе в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2010 N 210-ФЗ