Приложение 4. Заявление на признание участником подпрограммы "Обеспечение жильем молодых семей в соответствии с федеральной целевой программой "Жилище" на 2011-2015 годы"

Приложение 4
к долгосрочной целевой программе
муниципального образования город Нягань
"Обеспечение жильем молодых семей
муниципального образования город Нягань
на период 2012-2015 годы"

В_________________________________________

(орган местного самоуправления)

от________________________________________

(ф.и.о. полностью)

проживающего(ей) по адресу_________________

__________________________________________

мобильный телефон:________________________

домашний телефон_______рабочий тел.________

супруг(а)__________________________________

_________________________________________

проживающего(ей) по адресу_________________

__________________________________________

мобильный телефон________________________

домашний телефон_____рабочий тел._________

адрес для почтовой корреспонденции:

__________________________________________

e-mail: ____________________________________

Заявление
на признание участником подпрограммы "Обеспечение жильем молодых семей в соответствии с федеральной целевой программой "Жилище"
на 2011-2015 годы"

Прошу признать меня (нас):

1.______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество полностью)

Документ, удостоверяющий личность:_____________номер___________серия____________

выданный______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

(орган выдавший паспорт, дата выдачи)

ИНН:____________________________________________________________ 2._____________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество. полностью)

Документ, удостоверяющий личность:________________номер_________серия___________

выданный______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

(орган выдавший паспорт, дата выдачи)

ИНН: _______________________________________________________

Подпись заявителя ________________

Участником(ами) подпрограммы 2.1. "Обеспечение жильем молодых семей в соответствии с федеральной целевой программой "Жилище" на 2011-2015 годы", с целью получения социальной выплаты в виде субсидии из средств федерального, регионального и муниципального бюджета_________________________________________________________

(города, района)

Дети:

1.______________________________________________________________________________

(Фамилия. Имя, отчество. полностью, дата рождения)

документ, удостоверяющий личность:______________________________________________

серия__________, номер____________, выданный:____________________________________

(орган, выдавший свидетельство о рождении, дата выдачи)

_______________________________________________________________________________

ИНН (при наличии) _______________________________________________________

2.______________________________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью, дата рождения)

документ, удостоверяющий личность:_______________________________________________

серия___________, номер_____________, выданный:___________________________________

________________________________________________________________________________

(орган, выдавший свидетельство о рождении, дата выдачи)

________________________________________________________________________________

ИНН (при наличии)____________________________

3.______________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество полностью, дата рождения)

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________________

серия__________, номер____________, выданный:____________________________________

________________________________________________________________________________

(орган, выдавший свидетельство о рождении, дата выдачи)

________________________________________________________________________________

ИНН (при наличии) _________________________

В настоящее время проживаю______________________________________________________

(указать тип жилого помещения, вид собственности, основания для вселения)

________________________________________________________________________________

С условиями участия в подпрограмме "Обеспечение жильем молодых семей" федеральной целевой программы "Жилище" на 2011-2015 годы, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 17.12.2010 N 1050, подпрограмме 2.1. "Обеспечение жильем молодых семей в соответствии с федеральной целевой программой "Жилище" на 2011-2015 годы", утвержденной постановлением Правительства Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 05.04.2011 N 108-п, с условиями предоставления государственной поддержки за счет средств федерального, регионального, муниципального бюджетов ознакомлен (а) (или ознакомлены) и обязуюсь (обязуемся) их выполнять.

Подпись заявителя __________________________________

Я и члены моей семьи ранее государственную поддержку за счёт средств бюджетов всех уровней на приобретение и (или) строительство жилых помещений не получали.

________________________________________________________________________________

(если получали, то указывается получатель субсидии, когда, в каком размере и в соответствии с какими нормативными правовыми актами получали государственную поддержку)

В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений на праве собственности или по договору социального найма на территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры и других субъектов Российской Федерации не имеем (имеем):

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(ненужное зачеркнуть) (указать местонахождение, характеристику жилого помещения площадь, количество проживающих человек с указанием родственных отношений)

В период за 5 лет предшествующих подачи настоящего заявления я и члены моей семьи свои жилищные условия путем отчуждения жилого помещения не ухудшали (ухудшали):

________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________

(ненужное зачеркнуть) (если ухудшали, указывается адрес отчужденного жилого помещения, основание отчуждения, дату совершения сделки, общую площадь, размер доли и количество членов семьи, зарегистрированных в жилом помещении на момент отчуждения)

Я (мы) обязуюсь (обязуемся) незамедлительно уведомить об изменении мной (нами) в настоящем заявлении и прилагаемых документах сведений. Против проверки указанных сведений и предоставленных документов не возражаю.

Мне (нам) известно, что за предоставление недостоверной информации, заведомо ложных сведений, указанных в заявлении, повлечет отказ в предоставлении государственной поддержки за счет средств федерального, регионального, муниципального бюджетов и (или) ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку муниципальным образованием город Нягань, а также уполномоченным органам государственной власти (далее - Оператор) моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон, а также любых других персональных данных, необходимых для моего участия в подпрограмме 2.1. "Обеспечение жильем молодых семей в соответствии с федеральной целевой программой "Жилище" на 2011-2015 годы", утвержденной постановлением Правительства Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 05.04.2011 N 108-п.

Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов), а так же запрашивать информацию и документы, необходимые для признания участником программы.

Оператор имеет право во исполнение своих обязательств по оказанию гражданам государственной поддержки на обмен (прием и передачу) моими персональными данными с органами государственной власти и местного самоуправления с использованием машинных носителей или по каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа.

Подпись заявителя_________________________

Настоящее согласие действует бессрочно.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ___________________________________________________________________