Приложение 2. Заявление о рассмотрении вопроса принятия в муниципальную собственность приватизированного жилого помещения

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

"Передача в муниципальную собственность

приватизированных жилых помещений"

Директору Департамента муниципальной собственности Администрации города Ханты-Мансийска

от: _________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________.

                                        (фамилия, имя, отчество полностью)

проживающего(их) в городе Ханты-Мансийске с ______ г.

по адресу ___________________________________________________________________________

контактный телефон __________________

ИНН ____________________________ СНИЛС ____________________________________________

Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их:

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Заявление

Прошу (просим) Вас рассмотреть вопрос о принятии в муниципальную собственность приватизированного мной (нами) жилого помещения, которое свободно от обязательств и является для меня (нас) единственным местом постоянного проживания.

Адрес жилого помещения, предлагаемого к принятию в муниципальную собственность:______________________________________________________________________________

Я(мы) даем согласие на проверку указанных в заявлении сведений и на запрос необходимых для рассмотрения заявления документов.

Я(мы) предупреждены о том, что в случае выявления сведений, не соответствующих указанным в заявлении, за представление недостоверной информации, заведомо ложных сведений мне (нам) будет отказано в предоставлении муниципальной услуги.

Место получения результата предоставления муниципальной услуги либо отказа в ее предоставлении: лично, в Отделе, предоставляющем муниципальную услугу __________________________________________________________________________________________.

                        (дата выдачи)

Подпись заявителя:

_____________________	_____________________	"___" _________________ 20___ года
(Ф.И.О.)	(подпись)

Подписи всех собственников жилого помещения:

_____________________	_____________________	"___" _________________ 20___ года
(Ф.И.О.)	(подпись)
_____________________	_____________________	"___" _________________ 20___ года
(Ф.И.О.)	(подпись)
_____________________	_____________________	"___" _________________ 20___ года
(Ф.И.О.)	(подпись)

Заявление принято __________________ время (часы, минуты) _____________

Зарегистрировано в книге регистрации заявлений граждан за N_____ от __________

Подпись должностного лица _____________________