Приложение. Заявление об образовании земельного участка

Приложение

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Образование земельных участков

из земельных участков, находящихся

в муниципальной собственности или государственная собственность

на которые не разграничена"

Главе администрации Нижневартовского района

___________________________________

от _________________________________

(для юридических лиц - полное наименование,

организационно-правовая форма, сведения

о государственной регистрации; для физических лиц - фамилия,

имя, отчество, паспортные данные) (далее - заявитель)

Адрес заявителя(ей): __________________

____________________________________

Телефон (факс) заявителя(ей): __________

Заявление об образовании земельного участка

Прошу образовать земельный участок с кадастровым номером 86:04:____________:_________ под

____________________________________________________________________ __

       (указывается цель использования земельного участка)

расположенный по адресу: Ханты-Мансийский автономный округ - Югра, Нижневартовский район

____________________________________________________________________ _

            (местоположение участка, адресные ориентиры)

площадью _________ кв. м.

Способ получения результата муниципальной услуги:

	лично, при предъявлении документа, удостоверяющего личность;
	почтовой связью с уведомлением.

К заявлению прилагаются документы:

"______" ________ 20_____ года _____________________

                                                  (подпись)