Приложение N 3. Разрешение на производство земляных работ на территории города Ханты-Мансийска

Приложение N 3
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Выдача разрешения на производство
земляных работ на территории города Ханты-Мансийска"

Администрации города Ханты-Мансийска

Департамент городского хозяйства

Разрешение
на производство земляных работ на территории города Ханты-Мансийска
N _______ от _______________

Заказчик

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

              (наименование организации для юридических лиц, Ф.И.О. для физических лиц)

Производитель работ ____________________________________________________________

____________________________________________________________________ __________

                   (наименование организации для юридических лиц, Ф.И.О. для физических лиц)

Разрешается производство работ

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

                                           (вид работ, местонахождение объекта)

Начало работ "____" _______ 20__ г.

Окончание работ "_____" _______ 20__ г.

Директор Департамента

_____________________

"____" ________ 20__ г.

М.П.

Продлено до ____________

Директор Департамента

_____________________

"____" ________ 20__ г.

М.П.

Разрешение закрыто "____" _______ 20__ г.

Директор Департамента