Приложение N 2. Заявление на получение разрешения на производство земляных работ на территории города Ханты-Мансийска

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Выдача разрешения на производство
земляных работ на территории города Ханты-Мансийска"

Администрация города Ханты-Мансийска

Департамент городского хозяйства

Заявление на получение разрешения на производство земляных работ на территории города Ханты-Мансийска

город Ханты-Мансийск

"_____" ________________ 20____ г.

Заказчик (юридическое лицо)

____________________________________________________________________ __________

                          (полное название организации, предприятия, учреждения)

____________________________________________________________________ __________

Руководитель ________________________________________________________________

                                                          (фамилия, имя, отчество)

Адрес (фактический и юридический): _____________________________________________

____________________________________________________________________ _________

ИНН _______________________ расчетный счет ____________________________________

Банк _________________________________________________________________________

БИК ______________________________ корсчет _________________________

МП ____________________________

                       (подпись)

Заказчик (физическое лицо)

Ф.И.О. ________________________________________________________________________

место рождения _______________________________________________________________

дата рождения ___________________, домашний адрес _____________________________

_________________________________________________, тел. _________________________

Паспорт: серия _________ N __________, кем выдан ________________________________

______________________ дата выдачи ______________, ИНН __________________________

Свидетельство индивидуального предпринимателя: серия __________ N ________________

дата выдачи _____________, кем выдано ___________________________________________

______________________________________

                          (подпись)

Объект и его назначение ________________________________________________________

адрес _______________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

                                (указать улицы, на которых будут производиться работы)

Проект N ____________________ разработан _______________________________________

Основание для строительства, реконструкции, капитального ремонта и других видов работ:

N _____

от ______________________ и других уполномоченных органов ________________________

____________________________________________________________________ ___________

Вид работ __________________________________________________________________

(новая прокладка, реконструкция, ремонт, демонтаж, некапитальные объекты, изменение фасадов и т.д.)

____________________________________________________________________ ________

Элементы городского благоустройства, которые будут нарушены: асфальт (тротуарная плитка) ________кв.м.;

газон _______ кв.м.; грунт ________________ кв.м.; бордюр (поребрик) __________ шт.

Запрашиваемые сроки проведения работ:	с "_______" _______________ 20 ____г.
	по "_______" _______________ 20 ____г.

Подрядчик (юридическое лицо)

____________________________________________________________________ ________

                                                  (полное название организации)

____________________________________________________________________ ________

Руководитель _______________________________________________________________

                                                    (фамилия, имя, отчество)

адрес: _____________________________________________________________________

_____________________________________________ тел. __________________________

ИНН ______________________ расч. счет _______________________________________

Банк _______________________________________________________________________

БИК ___________________ корсчет ____________________________________________

МП___________________________

                 (подпись)

Подрядчик (физическое лицо)

Ф.И.О. _________________________________________________________________________ _

место рождения __________________________________________________________________

дата рождения _______________, домашний адрес ____________________________________

___________________________________________ тел. _________________________________

Паспорт: серия _______ N ___________, кем выдан ___________________________________

____________________________________________________________________ _____________

_______________________ дата выдачи ______________, ИНН __________________________

Свидетельство индивидуального предпринимателя: серия _______N ____________________

дата выдачи _____________, кем выдано ____________________________________________

Объект и его назначение ___________________________________________________________

адрес _________________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ _____________

                        (указать улицы, на которых будут производиться работы)

"_______" ____________ 20_______ г. _______________________________________________

                                                                 (по дпись подрядчика)

М.П.

____________________________________________________________________ _____________

                  (Ф.И.О, подпись ответственного за производство работ)