Приложение. Заявление

Приложение
к Порядку предоставления финансовой
поддержки субъектам малого и среднего предпринимательства,
организациям, образующим инфраструктуру поддержки
субъектов малого и среднего предпринимательства

Главе администрации

города Нижневартовска

____________________________

от __________________________

____________________________

____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ.

Прошу Вас предоставить субсидию на ______________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

и перечислить на счет N ___________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Для включения в реестр субъектов малого и среднего предпринимательства - получателей

поддержки представляю следующие сведения:

1. Наименование юридического лица или фамилия, имя и отчество (если имеется) индивидуального предпринимателя _______________________________________________________

________________________________________________________________

2. Почтовый адрес (место нахождения) постоянно действующего исполнительного органа юридического  лица или место жительства индивидуального предпринимателя - получателя поддержки

________________________________________________________________

________________________________________________________________

3. Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица (ОГРН) или индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)

________________________________________________________________

4. Идентификационный номер налогоплательщика _____________________

5. Категория субъекта малого или среднего предпринимательства (микропредприятие, малое или среднее предприятие - нужное подчеркнуть) в соответствии со ст. 4 Федерального закона от 24.07.2007 N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации".

Достоверность представленной информации подтверждаю.

Дата Подпись _______________/_____________/

печать