Приложение 3. Заявление о согласовании органом муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение 3

к административному регламенту осуществления

муниципального контроля за рациональным

использованием и охраной недр при пользовании

недрами для целей разведки и добычи

общераспространенных полезных ископаемых, а также

строительства и эксплуатации подземных сооружений

местного и регионального значения

Администрация города Югорска
Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

ДЕПАРТАМЕНТ
МУНИЦИПАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ
И ГРАДОСТРОИТЕЛЬСТВА

628260, Российская Федерация, Тюменская область, Ханты-Мансийский автономный округ - Югра город Югорск, ул. 40 лет Победы, 11 e-mail: dmsig@ugorsk.ru adm@ugorsk.ru факс: (34675) 5-00-10

ИНН/КПП 8622011490/862201001 ОГРН 1058600313914 ОКПО 78217373

В _______________________________

(наименование органа прокуратуры)

от ______________________________

(наименование органа муниципального контроля

с указанием юридического адреса)

Заявление
о согласовании органом муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

1. В соответствии со статьёй 10 Федерального закона от 26.12.2008 N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля" просим согласия на проведение внеплановой выездной проверки в отношении ___________________

____________________________________________________________________ ____________

(наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, место жительства индивидуального предпринимателя, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя, идентификационный номер налогоплательщика)

осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу:__________________________

____________________________________________________________________ ______________

2. Основание проведения проверки: ___________________________________________________

(ссылка на положение Федерального закона от 26.12.2008 N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля")

3. Дата начала проведения проверки:

"____ " ____________20 года.

4. Время начала проведения проверки:

"_____ " ___________20 года.

(указывается в случае, если основанием проведения проверки является часть 12 статьи 10 Федерального закона от 26.12.2008 N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля")

Приложения: _________________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ______________

(копия приказа органа муниципального контроля о проведении внеплановой выездной проверки. Документы, содержащие сведения, послужившие основанием для проведения внеплановой проверки)

______________________________     __________      __________________________

(наименование должностного лица)      (подпись)         (фамилия, имя, отчество)