Приложение 1. Акт проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя органом муниципального контроля

Приложение 1

к административному регламенту осуществления

муниципального контроля за рациональным использованием

и охраной недр при пользовании недрами для

целей разведки и добычи общераспространенных

полезных ископаемых, а также строительства и

эксплуатации подземных сооружений местного

и регионального значения

Администрация города Югорска
Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

ДЕПАРТАМЕНТ
МУНИЦИПАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ
И ГРАДОСТРОИТЕЛЬСТВА

628260, Российская Федерация, Тюменская область, Ханты-Мансийский автономный округ - Югра город Югорск, ул. 40 лет Победы, 11 e-mail: dmsig@ugorsk.ru adm@ugorsk.ru факс: (34675) 5-00-10

ИНН/КПП 8622011490/862201001 ОГРН 1058600313914 ОКПО 78217373

г. Югорск____

"___"___________20_____

(время составления акта)

Акт проверки
юридического лица, индивидуального предпринимателя органом муниципального контроля

N______

"____"_________20__ г. по адресу: Ханты-Мансийский автономный округ - Югра, г. Югорск,

ул. _________________________________________________________________________ ____

                                 (место проведения проверки)

На основании:____________________________________________________________ _____

                                             (приказ, номер, дата)

____________________________________________________________________ _________

была проведена проверка в отношении:_______________________________________________________________ ____

(полное наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)

(лесной участок, расположенный по адресу: город Югорск, ул. _______________________, используемый в целях ___________________________________________________________).

Продолжительность проверки: "____"___________20___с____ч____м - "_____"_________2012 ____ч.___ м

Акт составлен: _____________________________________________( фамилия, имя, отчество, должность должностного лица (должностных лиц), уполномоченного (ых) на проведение проверки)

С копией приказа о проведении проверки ознакомлен "_____"______________20__ г.

_______________________/________________________

                                    (ф.и.о. подпись)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:

____________________________________________________________________ _______

Лицо(а), уполномоченное(ые) на проведении проверки:

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность должностного лица (должностных лиц),

               уполномоченного (ых) на проведение проверки).

Лица, привлекаемы к проведению проверки:___________________________________________ (фамилия, имя, отчество должности экспертов и/или экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименования органа по аккредитации, выдавшего свидетельство об аккредитации)

При проведении проверки присутствовали:_____________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

Результаты проверки:_______________________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

(выявленные нарушения обязательных требований и требований, установленных муниципальными правовыми актами, об их характере и о лицах, допустивших указанные нарушения)

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя внесена: "____"____________20___ г. ________________________________/________________

_______________________________/_________________

__________________________/_______________

(фамилия, имя, отчество, подпись должностных лиц, осуществляющих проверку)

_________________________/________________

(фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя отсутствует

"____"____________20___ г.

________________________________/________________

_______________________________/_________________

__________________________/_______________

(фамилия, имя, отчество, подпись должностных лиц, осуществляющих проверку)

_________________________/________________

(фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Прилагаемые документы:

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ _______

Подписи лиц, проводивших проверку:

_____________________________/___________________

_______________________________/_________________

__________________________/_______________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

"_____"_____________20___ г. ____________________________/___________________

(фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Пометка об отказе в ознакомлении с актом проверки: "______"____________20__ г.

_____________________________/__________________ _____________________________/___________________

_____________________________/___________________

(фамилия, имя, отчество, подпись должностных лиц, осуществляющих проверку)