Приложение 11

Приложение 11
к постановлению администрации г. Покачи
от 26 января 2012 г. N 71

Кому __________________________________

от ____________________________________

домашний адрес ________________________

_______________________________________

телефон _______________________________

Заявление

В соответствии с решением Думы города Покачи от 22.12.2010 N 99 "Об утверждении Положения о пенсионном обеспечении главы города Покачи, депутата Думы города Покачи, осуществлявшим свои полномочия на постоянной основе, и лиц, замещавших должности муниципальной службы в органах местного самоуправления города Покачи", Порядком назначения, перерасчета и выплаты пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим муниципальные должности и должности муниципальной службы в органах местного самоуправления города Покачи, прошу приостановить (прекратить, возобновить) мне выплату пенсии за выслугу лет на основании ______________________________________________________________ (решения государственного (муниципального) органа о возобновлении государственной гражданской (муниципальной) службы, прекращении государственной гражданской (муниципальной) службы, о назначении пенсии за выслугу лет или ежемесячного пожизненного содержания, или дополнительного ежемесячного материального обеспечения или установлении дополнительного пожизненного ежемесячного материального обеспечения либо установлении ежемесячной доплаты к пенсии)

К заявлению прилагается:

____________________________________________________________________ __________________

(копия приказа государственного (муниципального) органа о поступлении на государственную гражданскую (муниципальную) службу, прекращении государственной гражданской (муниципальной) службы, справка о назначении доплаты к пенсии или иной материальной помощи, другие документы)

____________________________________________________________________ __________________

"____" ____________ 20__ г. ______________________________

(подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано "____" ___________ 20__ г.

Место для печати органа,

осуществляющего пенсионное обеспечение

____________________________________________________________________ _______

(подпись, инициалы, фамилия, должность

уполномоченного регистрировать заявления)