Приложение 1

Приложение 1
к постановлению администрации г. Покачи
от 26 января 2012 г. N 71

Председателю комиссии

от ________________________________

(фамилия, имя, отчество)

___________________________________

(должность заявителя)

___________________________________

(наименование муниципального органа

по последнему месту работы)

___________________________________

(место жительства)

___________________________________

(телефон)

Заявление

В соответствии с решением Думы города Покачи от 22.12.2010 N 99 "Об утверждении Положения о пенсионном обеспечении главы города Покачи,депутата Думы города Покачи, осуществлявшим свои полномочия на постоянной основе, и лиц, замещавших должности муниципальной службы в органах местного самоуправления города Покачи", прошу назначить мне пенсию за выслугу лет к трудовой пенсии по старости (инвалидности) _______________, назначенной в соответствии с Законом Российской Федерации "О трудовых пенсиях в Российской Федерации", которую получаю в Управлении Пенсионного фонда РФ по городу (району) _________________________________________________________________________ ____________________________________________________________. При замещении государственной гражданской должности РФ, государственной гражданской должности субъекта РФ, выборной муниципальной должности, должности федеральной службы, государственной должности государственной службы субъекта РФ, должности муниципальной службы или при назначении мне ежемесячного пожизненного содержания, дополнительной пенсии обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в управление по социальным вопросам администрации города Покачи.

К заявлению прилагаю:

1) копию трудовой книжки;

2) справку о периодах муниципальной службы;

3) справку о размере среднемесячного заработка за последние 12 полных

месяцев;

4) справка о размере месячного денежного содержания на дату увольнения;

5) справку органа, осуществляющего пенсионное обеспечение, о размере

трудовой получаемой трудовой пенсии по старости (инвалидности);

6) заявление о перечислении средств в кредитное учреждение с указанием

номера лицевого счета;

7) копия военного билета;

8) справка негосударственного пенсионного фонда по месту жительства о

неполучении дополнительной пенсии;

"_____" ______________ 20___ г. ___________________________________________

(подпись заявителя)

Документы приняты

"_____" ______________ 20___ г. ___________________________________________

(подпись, фамилия и должность служащего

с последнего места работы,

уполномоченного регистрировать)

Заявление зарегистрировано "_____" ___________ 20___ г.

____________________________________________________________________ _______

(подпись, фамилия и должность специалиста управления по социальным вопросам

администрации города)