Приложение 1. Разрешение (ордер) на производство земляных работ на территории городского округа город Мегион

Приложение 1

к Порядку выдачи разрешений

(ордера) на производство земляных

работ на территории городского

округа город Мегион

Администрация города Мегиона

управление архитектуры и градостроительства

Разрешение (ордер) N ____
на производство земляных работ на территории городского округа город Мегион

Городской округ город Мегион

"____" ___________ 20__г.

Наименование организации (заказчик): ______________________________________________

Адрес, телефон:__________________________________________________________________

Ответственное лицо:______________________________________________________________

                                           (Ф.И.О., номер телефона)

Наименование организации (подрядчик):_____________________________________________

Адрес, телефон:__________________________________________________________________

Ответственное лицо:______________________________________________________________

                                            (Ф.И.О., номер телефона)

Разрешается произвести земляные работы

Цель:___________________________________________________________________________

Способ:_________________________________________________________________________

Место:__________________________________________________________________________

Начало и окончание производства работ ___________________________________________

Срок действия разрешения до ______________________________________________________

Срок восстановления и

сдачи нарушенного благоустройства______________________________________________

Разрешение продлено до __________________________________________________________

Разрешение приостановлено до_____________________________________________________

Начальник управления архитектуры и

градостроительства администрации

города Мегиона	________________________	______________
М.П.	(Ф.И.О.)	(подпись)

Разрешение закрыто ______________________________________________________________

Начальник управления архитектуры и

градостроительства администрации

города Мегиона	________________________	______________
М.П.	(Ф.И.О.)	(подпись)