Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков для
индивидуального жилищного строительства"

Главе города Покачи

___________________________________

(указать ФИО главы города Покачи)

от _________________________________

(ФИО, паспортные данные, адрес места жительства,

____________________________________

для лица, не являющегося заявителем,

дополнительно указываются

____________________________________

реквизиты документа, подтверждающие

полномочия заявителя

____________________________________

действовать от имени указанного лица)

телефон________________________________ __

указать номер телефона

Заявление

Прошу Вас предоставить земельный участок для индивидуального жилищного строительства общей площадью _______кв. м., расположенного по

адресу: г. Покачи, ул.____________________________________________

(указать месторасположение земельного участка)

в ______________________________________________________________

(в аренду сроком на____(указать срок аренды), в собственность за плату, или в собственность бесплатно)

___________                                 _________________________

(подпись)                                      (расшифровка подписи)

_______________

(дата)