Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Информация об изменениях:

Постановлением администрации г. Югорска от 5 октября 2015 г. N 3089 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу после официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

по организации отдыха детей
в каникулярное время в части

предоставления детям, проживающим в

Ханты-Мансийском автономном округе - Югре,

путевок в организации, обеспечивающие

отдых и оздоровление детей

(с изменениями от 5 октября 2015 г.)

Предлагаемая форма

Уведомление: N _____от__________ _______________________________

В __________(уполномоченный орган) от ________________________________ (Ф.И.О. заявителя) Почтовый адрес:______________________________ Телефон ______________________________ Адрес электронной почты:______________________________

Заявление

Прошу выделить путевку для отдыха моему ребенку:

____________________________________________________________________ ______________

                    (фамилия, имя, отчество и дата рождения (полностью))

Смена:______________________________________________________________ ________

Территория:_________________________________________________________ _________

Наименование лагеря:_________________________________________________________

Статус группы:_______________________________________________________________

                                        (организованная, неорганизованная)

Сопровождающий:_____________________________________________________ _______

Прилагаемые документы:

	- копия документа удостоверяющего личность заявителя;
	- копия документа удостоверяющего личность ребенка;
	- медицинская справка о состоянии здоровья ребенка;
	- копия заграничного паспорта ребенка (при направлении ребенка в детские оздоровительные учреждения за пределы Российской Федерации).
	- С порядком предоставления путевок ознакомлен(а).

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

	- в Управление социальной политики администрации города Югорска;
	- в МФЦ;
	- посредством почтовой связи;
	- посредством Единого или регионального порталов.

Дата_______________ _____________________ ________________________________________

             (подпись)                                        (расшифровка подписи)