Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предварительное согласование
предоставления земельного участка"

ПРЕДЛАГАЕМАЯ ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

Главе администрации Нижневартовского района __________________________________ от ___________________________________ ________________________________ (фамилия, имя и (при наличии) отчество физического лица) ________________________________ (реквизиты документа, удостоверяющего личность физического лица/ ________________________________ юридические лица оформляют заявление на своем фирменном бланке*) Почтовый адрес:______________________ __________________________________ Телефон _____________________________________ Адрес электронной почты:______________ __________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предварительно согласовать предоставление земельного участка _________________________________________________________________________ ____

(кадастровый номер земельного участка, в случае, если границы земельного участка подлежат уточнению)

в _________________________________________________________________________ ____

(вид права, на котором заявитель желает приобрести земельный участок, если предоставление земельного участка возможно на нескольких видах прав)

в целях ________________________________________________________________________

(цель использования земельного участка)

Основание предоставления земельного участка без проведения торгов из числа предусмотренных пунктом 2 статьи 39.3., статьей 39.5., пунктом 2 статьи 39.6. или пунктом 2 статьи 39.10. Земельного Кодекса Российской Федерации оснований:

____________________________________________________________________ ___________

Реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории, если образование испрашиваемого земельного участка предусмотрено указанным проектом:

____________________________________________________________________ _________

Кадастровый номер земельного участка или кадастровые номера земельных участков, из которых в соответствии с проектом межевания территории, со схемой расположения земельного участка или с проектной документацией о местоположении, границах, площади и об иных количественных и качественных характеристиках лесных участков предусмотрено образование испрашиваемого земельного участка, в случае, если сведения о таких земельных участках внесены в государственный кадастр недвижимости:

____________________________________________________________________ _________

Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд:

____________________________________________________________________ _________

Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных указанными документом и (или) проектом:

____________________________________________________________________ _________

Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка (если испрашиваемый земельный участок образовывался или его границы уточнялись на основании данного решения):

____________________________________________________________________ _________

Приложение к заявлению:

	1. Документы, подтверждающие право заявителя на приобретение земельного участка без проведения торгов и предусмотренные перечнем, установленным уполномоченным Правительством Российской Федерации федеральным органом исполнительной власти, за исключением документов, которые должны быть представлены в Департамент в порядке межведомственного информационного взаимодействия;
	2. Схема расположения земельного участка в случае, если испрашиваемый земельный участок предстоит образовать и отсутствует проект межевания территории, в границах которой предстоит образовать такой земельный участок;
	3. Проектная документация о местоположении, границах, площади и об иных количественных и качественных характеристиках лесных участков в случае, если подано заявление о предварительном согласовании предоставления лесного участка;
	4. Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя, в случае, если с заявлением о предварительном согласовании предоставления земельного участка обращается представитель заявителя;
	5. Заверенный перевод на русский язык документов о государственной регистрации юридического лица в соответствии с законодательством иностранного государства в случае, если заявителем является иностранное юридическое лицо;
	6. Подготовленные некоммерческой организацией, созданной гражданами, списки ее членов в случае, если подано заявление о предварительном согласовании предоставления земельного участка или о предоставлении земельного участка в безвозмездное пользование указанной организации для ведения огородничества или садоводства.

Даю свое согласие администрации Нижневартовского района, муниципальному бюджетному учреждению Нижневартовского района "Управление имущественными и земельными ресурсами" (его должностным лицам), в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, в целях рассмотрения заявления и прилагаемых документов по существу.

Дата, подпись (для физических лиц)

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

нарочно в МФЦ

нарочно в учреждении

посредством почтовой связи

на адрес электронной почты

Дата, подпись (для физических лиц)

Должность, подпись, печать (для юридических лиц)

* Бланк должен содержать номер телефона контактного лица, почтовый, электронный адрес, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица в едином государственном реестре юридических лиц и идентификационный номер налогоплательщика, за исключением случаев, если заявителем является иностранное юридическое лицо