Приложение 2. Заявка на участие в городском конкурсе "Предприниматель года"

Приложение 2
к Административному регламенту предоставления муниципальной услуги
"Предоставление гранта в форме субсидии по результатам
проведения городского конкурса "Предприниматель года"

С изменениями и дополнениями от:

2 июня, 24 августа 2016 г.

___________________________________

___________________________________

от _________________________________

___________________________________

___________________________________

ЗАЯВКА
на участие в городском конкурсе "Предприниматель года"

___________________________________________________________________

(полное наименование субъекта малого и среднего предпринимательства)

___________________________________________________________________

Стоимость проекта _________________________________________________

Сумма запрашиваемого гранта в форме субсидии ________________________

Грант в форме субсидии будет потрачен на закупку производственного оборудования и (или) повышение квалификации работников (нужное подчеркнуть).

1. Сведения о субъекте малого, среднего предпринимательства
1.1. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _______________ 1.2. Код причины постановки на учет (КПП): ____________________________ 1.3. Дата государственной регистрации: ___ ______________________ года 1.4. Регистрационный номер страхователя/СНИЛС:_______________________
2. Адрес субъекта малого, среднего предпринимательства:
2.1. Юридический:	2.2. Фактический:
Населенный пункт ______________ улица _________________________ дом ___________, кв. __________	Населенный пункт _______________ улица ___________________________ дом ____________, кв. __________
3. Банковские реквизиты:
р/с (л/с) ______________________ в банке _____________________________ к/с ____________________________ БИК ____________________________
4. Основные виды экономической деятельности (в соответствии с кодами ОКВЭД): ________________________________________________________
5. Средняя численность работников на дату обращения, человек
6. Дополнительные рабочие места, предполагаемые к созданию, единиц
7. Заработная плата работников на дату обращения, рублей
8. Применяемый налоговый режим
9. Ассортимент производимой продукции и оказываемых услуг (перечень наименований выпускаемой продукции), расширение ассортимента производимых товаров и оказываемых услуг
10. Участие в региональных, межрегиональных, международных выставках, конкурсах и осмотрах (наименование мероприятия), факты признания высокого уровня качества и востребованности продукции (работ, услуг) субъекта малого и среднего предпринимательства (награды, копии дипломов, отзывы, премии, публикации)
11. Показатели за 2 года, предшествующие участию в городском конкурсе
11.1. Объем реализованной продукции, товаров, оказанных услуг в фактических ценах, тыс. руб.	показатели за 2-й год	показатели за 1-й год*
11.2. Освоение выпуска новых видов продукции, внедрении новых услуг	показатели за 2-й год	показатели за 1-й год*
11.3. Объем налоговых поступлений в бюджеты всех уровней и внебюджетные фонды (согласно годовому отчету или декларации), тыс. руб.	показатели за 2-й год	показатели за 1-й год*
11.4. Средняя численность работников предприятия (индивидуального предпринимателя), чел.	показатели за 2-й год	показатели за 1-й год*
11.5. Количество созданных новых рабочих мест, в том числе:	показатели за 2-й год	показатели за 1-й год*
для лиц с ограниченными возможностями	показатели за 2-й год	показатели за 1-й год*
для лиц моложе 18 лет	показатели за 2-й год	показатели за 1-й год*
11.6. Средняя заработная плата, тыс. руб.	показатели за 2-й год	показатели за 1-й год*
11.7. Наличие задолженности в бюджеты всех уровней, внебюджетные фонды	показатели за 2-й год	показатели за 1-й год*
11.8. Наличие задолженности по заработной плате сотрудников	показатели за 2-й год	показатели за 1-й год*
11.9. Участие в социальных программах, благотворительной и спонсорской помощи (наименование мероприятий, объем финансирования, виды адресной и др. помощи) с приложением копий отзывов, тыс. руб.	показатели за 2-й год	показатели за 1-й год*
11.10. Наличие судебных производств	показатели за 2-й год	показатели за 1-й год*
12. Перечень прилагаемых документов:
1.
2.
3.

* Предшествующий году, проведения конкурса

Рекомендуется приложить фото, каталоги, проспекты, отзывы и пр. об осуществляемой деятельности.

С условиями предоставления гранта в форме субсидии ознакомлен и согласен. Достоверность представленной информации гарантирую. Не возражаю против включения в общедоступные источники моих персональных данных.

Согласен на предоставление в период оказания поддержки и в течение одного года после ее окончания следующих документов: копии бухгалтерского баланса и налоговых деклараций по применяемым специальным режимам налогообложения (для применяющих такие режимы), а также статистической информации в виде копий форм федерального статистического наблюдения, предоставляемых в органы статистики.

Согласен на осуществление Контрольно-счетной палатой города Когалыма проверок соблюдения получателями субсидий условий, целей и порядка их предоставления.

Настоящим подтверждаю, что в отношении меня, уполномоченным органом исполнительной власти Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, Администрацией города Когалыма, организациями инфраструктуры поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства автономного округа, решение о предоставлении гранта в форме субсидии по тем же основаниям на те же цели не принималось.

Руководитель организации/

Индивидуальный предприниматель      _________________      ________________

                                                      (Ф.И.О.)                  (подпись)

Дата _____ _______________ 201__ года

МП