Приложение 2. Заявка на участие в конкурсе по предоставлению грантовой поддержки социального предпринимательства и грантовой поддержки начинающих предпринимателей

Приложение 2
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Предоставление грантовой
поддержки социального предпринимательства и
грантовой поддержки начинающих предпринимателей"
(с изменениями от 7 октября 2015 г., 27 июля 2016 г.)

__________________________________

__________________________________

от ________________________________

__________________________________

__________________________________

Заявка
на участие в конкурсе по предоставлению грантовой поддержки социального предпринимательства и грантовой поддержки начинающих предпринимателей

____________________________________________________________________ _______________

              (полное наименование субъекта малого и среднего предпринимательства)

____________________________________________________________________ _______________

Стоимость проекта ___________________________________________________________________

Сумма запрашиваемого гранта в форме субсидии ________________________________________

1. Сведения о субъекте малого, среднего предпринимательства
1.1. Полное наименование организации в соответствии с учредительными документами, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя: ___________________________________________________________________ 1.2. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _______________ 1.3. Код причины постановки на учет (КПП): ____________________________ 1.4. Дата государственной регистрации: ___ ______________________ года 1.5. Регистрационный номер страхователя/СНИЛС:_______________________
2. Адрес субъекта малого, среднего предпринимательства:
2.1. Юридический:	2.2. Фактический:
Населенный пункт ________________ улица ___________________________ дом ___________, кв. __________	Населенный пункт ________________ улица ___________________________ дом ___________, кв. __________
3. Банковские реквизиты:
р/с (л/с) ________________________ в банке _____________________________ к/с _______________________________ БИК ____________________________
4. Основные виды экономической деятельности (в соответствии с кодами ОКВЭД): ___________________________________________________________
5. Средняя численность работников на дату обращения, человек
6. Дополнительные рабочие места, предполагаемые к созданию, единиц
7. Заработная плата работников на дату обращения, рублей
8. Применяемый налоговый режим
Перечень прилагаемых документов:
1.
2.
3.

С условиями предоставления гранта в форме субсидии ознакомлен и согласен. Достоверность представленной информации гарантирую. Не возражаю против включения в общедоступные источники моих персональных данных.

Согласен на предоставление в период оказания поддержки и в течение одного года после ее окончания следующих документов: копии бухгалтерского баланса и налоговых деклараций по применяемым специальным режимам налогообложения (для применяющих такие режимы), а также статистической информации в виде копий форм федерального статистического наблюдения, предоставляемых в органы статистики, за исключением форм, направленных на подготовку, переподготовку и повышение квалификации кадров.

Согласен на осуществление Контрольно-счетной палатой города Когалыма проверок соблюдения получателями субсидий условий, целей и порядка их предоставления.

Настоящим подтверждаю, что в отношении меня, уполномоченным органом исполнительной власти Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, Администрацией города Когалыма, организациями инфраструктуры поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства автономного округа, решение о предоставлении гранта в форме субсидии по тем же основаниям на те же цели не принималось.

Руководитель организации/

Индивидуальный предприниматель __________________           ________________

                                                      (Ф.И.О.)                         (подпись)

Дата _____ _______________ 201__ года